今年56岁的李阿姨（化名），每日都会有间歇性心绞痛，特别是劳累和低温环境下更为频繁发作，每天只能通过舌下含服硝酸甘油缓解病情。这次，李阿姨觉得胸闷气短，胸痛来到医院就诊。经过检查，医生发现李阿姨的心脏病并不简单，心电图检查和肌钙蛋白水平都是正常的，冠状动脉导管介入术也显示冠状动脉正常，当时，医生诊断李阿姨为变异性心绞痛伴血管痉挛，虽然给予钙通道阻滞剂类药物对症治疗，但症状没有缓解。

心绞痛的原因是？

医生仔细地询问了李阿姨的病史，了解到她过去有哮喘、严重对比剂过敏和对多种药物过敏的病史，难道是过敏引起的心绞痛？过敏原又是什么呢？医生检查了她的胰蛋白酶水平，发现其持续升高。同时发现摄入香蕉引起口周瘙痒和刺痛后，检查了香蕉的过敏特异性IgE测试。她的IgE检测结果为香蕉过敏阳性。

原来，李阿姨看健康节目了解到，香蕉高钾、低钠，能降低血压，还能改善便秘，对心脏有好处，于是她每天吃2根香蕉，没想到的是，吃出了心脏病。在停止吃香蕉后，李阿姨的胸痛在严重程度和频率上都有了显著改善，而且香蕉停止服用后的多种类胰蛋白酶水平均恢复至正常范围内，没有再胸痛。

罕见的过敏原

过敏在日常生活中比较常见，轻则皮肤瘙痒，重则直接致命。过敏致命的原因包括严重喉头水肿、窒息而亡，分布性休克，循环衰竭；还有一种快速致死原因，就是不为大家熟知的Kounis综合征。医生介绍，李阿姨所患的是过敏性心肌缺血综合征（Kounis综合征，kounis syndrome, KS），包括严重过敏反应诱发的急性冠状动脉综合征，它可以表现为冠状动脉血管痉挛、冠状动脉或支架内血栓形成，以及伴有斑块破裂的急性心肌梗死。通俗来讲，就是由罕见的由过敏引发的急性心梗。与常见的过敏原，例如鱼虾蟹，柳絮，花粉，尘螨，青霉素等相比，由香蕉作为诱因引发Kounis综合征的病例十分罕见。

诱因

KS可能由多种因素诱发，包括但不限于：

• 药物（抗生素如青霉素、头孢菌素、阿米卡星、西诺沙星、环丙沙星、克林霉素、林可霉素、甲硝唑、甲氧苄啶磺胺甲恶唑、万古霉素等；非甾体类抗炎药：如阿氯芬酸、双氯芬酸、萘普生等；麻醉剂、对比剂、糖皮质激素、抗病毒药、抗真菌药、抗凝药、抗肿瘤药、抗凝剂、造影剂等）

• 食物过敏（如罐头食品、鱼、猕猴桃、蘑菇、贝壳类、西红柿等）

• 环境因素（如昆虫叮咬、植物毒素暴露）

• 毒素暴露（如蛇毒、化学品）

• 其他医疗干预（如疫苗接种）

发病机制

KS发病机制可能与过敏反应及过敏样发作相关，引起肥大细胞活化，释放、合成炎症介质，导致周围血管扩张、低血压、冠状动脉血流下降、心律失常、冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样斑块糜烂/破裂或冠状动脉支架内血栓形成。

三个分型

Ⅰ型指冠状动脉正常或基本正常、冠心病危险因素少，有过敏表现，伴有/无心肌酶升高，表现为冠状动脉痉挛诱发心肌缺血，常提示内皮功能障碍或微血管心绞痛。机制为冠状动脉血管痉挛；

Ⅱ型指冠状动脉有粥样硬化基础，存在过敏表现，冠状动脉痉挛或斑块破裂导致急性心肌梗死。机制为冠状动脉血管斑块破裂；

Ⅲ型指冠状动脉药物支架植入后，有过敏表现，出现支架内血栓形成。机制为支架血栓形成或支架内再狭窄。

临床表现

Kounis综合征的临床表现主要包括两方面，一是过敏反应表现，二是ACS相关表现。一般在过敏反应发生同时或之后，患者出现胸痛、胸部不适、出汗、呼吸困难、心悸、晕厥等症状，且伴有ACS相关的实验室检查异常（心肌酶、肌钙蛋白等升高）、心电图、超声心动图、冠脉造影改变等。

检查与诊断

实验室检查

（1）血常规：嗜酸性粒细胞升高

（2）过敏反应标志物：免疫球蛋白IgE、组胺（半衰期很短，只有8分钟，含量低不能排除）、白三烯、前列腺素、肿瘤坏死因子

（3）心肌损伤标志物

辅助检查

（1）心电图：类似于心肌缺血/心肌梗死，可表现为ST抬高，T波倒置，ST-T改变，甚至病理性Q波

（2）超声心动图：受累血管分布的心室壁局部运动异常

（3）冠脉造影：冠脉痉挛或冠脉狭窄甚至闭塞，右冠脉病变更常见

（4）心脏磁共振：可表现为心内膜下延迟强化

诊断

1、有明确的病因及诱因

2、具有急性过敏表现，如荨麻疹、皮疹、面部水肿、喉头水肿、喘息、低血压、甚至休克

3、重复接触过敏原后复发，有心源性表现：胸痛，类似于心绞痛，呈压榨性，可向颈部、下颌、手臂放射。可伴有出汗，恶心，呕吐，心悸，呼吸困难等。大多数情况下常于过敏反应后1小时内出现，也有10%左右的患者出现在过敏反应后6小时

4、急性心肌缺血心脏表现明确诊断

5、排除其他原因

治疗

Kounis 综合征的治疗包括同时紧急救治急性过敏反应和急性心肌缺血，I 型Kounis综合征患者经抗过敏治疗后可取得较好的疗效，II、III 型Kounis综合征患者除需要抗过敏治疗外，还需同时进行抗急性心肌缺血才能缓解病情。但一些抗过敏药物可能会加重心脏症状，如肾上腺素可加重冠脉痉挛和心律失常，静脉扩容可能诱发心力衰竭等。因此，对Kounis 综合征患者的治疗应两方面权衡，慎重选择药物。

慎用药物

1. β受体阻滞剂：可能会加重冠状动脉痉挛。

2. 非甾体抗炎药：可能会增加心血管事件的风险，不推荐在急性期使用。

3. 吗啡，可能会加重过敏反应。

4. 肾上腺素

参考资料：

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4. 杨方，刘新宇等，Kounis综合征临床诊治现状[J]，锦州医科大学学报，2019，40（6）：92-95.

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