患者病史

女性，63岁；自觉右乳一肿物，疼痛，活动度好，无乳房局部皮肤破溃红肿，无乳头溢液。

 影像检查

【超声】右乳1点钟：28.7×16.0×22.0mm团块，水平位生长，呈不规则形，边缘成角，内部低回声，分布不均；CDFI示边缘和中央区域见较丰富血流信号，拟US-BI-RADS 4C类。

 大体形态

“右乳肿物”乳腺组织一块，大小4.3×3.5×1.8cm，切面见一肿物，大小2.2×1.5×1.5cm，灰白色，质中，界不清。

 镜下形态

最低倍镜下见肿物边界不清，呈浸润性生长，侵犯周围脂肪组织，局部可见深染区域。

肿瘤细胞呈岛屿状、巢团状、实性片状分布。

实性成片的肿瘤细胞中见纤维间隔，细胞相对比较密集，在细胞巢间可以看到一些腔隙。

细胞形态较一致，异型性较明显，细胞岛中腔隙内有一些粉染物质。

最高倍镜下，细胞大小比较一致，核圆形、卵圆形，核大、深染，可以看到核仁，胞浆相对较少。

核分裂象易见。

实性片状、岛屿状的肿瘤细胞中间隐约可以看到一些腺管样结构，腔内含有粉染的无定形物。

细胞异型性比较明显，核大，核仁可见，可见腔隙样的结构。

在实性巢的边缘，可见一些筛状、肾小球样的结构。

筛状结构腔隙内有粉染的物质，间质内淋巴细胞浸润。

中倍镜下肿瘤细胞异型性明显，筛孔周围仿佛还有一些胞浆透亮的细胞。

最高倍镜下肿瘤细胞相对实性片状、岛屿状的区域异型性小，核仁不明显，胞浆较丰富。

 免疫组化

免疫组化结果汇总

阳性标记

CK7（+），CD117（+），CK5/6（+），GATA3（小灶+），EGFR（部分+），SOX-10（+），E-Cadherin（+），P120（膜+），P63（肌上皮+），S-100（+），Ki67（热点区40%+）

阴性标记

ER（-），PR（-），AR（-），Her2（1+）

 最终诊断

“右乳肿物切除标本”结合HE形态及免疫组化标记结果，符合实体型腺样囊性癌。

 乳腺腺样囊性癌

定义

腺样囊性癌（Adenoid cystic carcinoma，ACC）是一种侵袭性癌，主要由上皮和肌上皮组成，排列呈管状、筛状和实体状，可伴有嗜碱性物质或基底膜样物质，通常有MYB—NFIB 基因融合。

ICD-0编码：8200/3

流行病学

• 占涎腺上皮性肿瘤的10%，最常累及腮腺、颌下腺和小涎腺

• 乳腺腺样囊性癌相对较少见，约占全部乳腺肿瘤的0.1-3.5%

• 常发生于老年女性，男性或青少年偶有报导

• 可发生在乳腺任何象限，乳晕后区发生率较高

• 多为单灶，也可多灶

• 来自唾液腺、泪腺和乳腺的ACC有许多相似之处，但在临床行为和治疗反应方面存在根本差异。

大部分报导乳腺原发的腺样囊性癌生物学行为表现良好，呈惰性生长，极少发生区域淋巴结和远处转移，预后较好，而唾液腺等其他器官发生的ACC预后较差。ACC死亡率的主要预测因素之一是神经侵犯，与头部和颈部解剖区域相比，乳腺的整体神经支配较少，与中枢神经系统等重要器官的整体距离更大。

组织学特征：

• 三种排列方式：筛状、管状、实体状

• 两种细胞：腺上皮细胞、肌上皮细胞/基底样细胞

• 两种腺腔：真腺腔、假腺腔

• 两种基质：黏液样基质、基底膜样物

真腺腔样结构：管腔上皮细胞围成，腔内含PAS阳性的嗜酸性黏液分泌。

假腺腔样结构：周围间质陷入肌上皮细胞巢之间，形成不规则的空间，称为假腔。假腔内含有黏液样物质（阿新兰(pH2.5)染色证实）或由基底膜物质构成的嗜酸性小球（Ⅳ型胶原和层粘连蛋白阳性）。

左图：筛状腺样结构内黏液样物质，黑色箭头示含有基底膜样物质的假腺腔；右图：箭头示基底膜物质构成的嗜酸性小球，星状标记为含有粘蛋白的腺腔。

细胞结构特征

真腺腔：立方状腺上皮细胞，胞质嗜酸性，核圆形，可见小核仁。

假腺腔：基底样细胞，胞质少，核圆形或卵圆形，可见小核仁。

真、假腺腔周围有肌上皮分化细胞围绕，胞质双嗜性或透明，核不规则。

间质特征

间质可见促纤维结缔组织增生、黏液样变或软骨样变。

亚型

1、经典型腺样囊性癌

• 通常为筛状型和管状型。

• 缺乏明显的核异型性和坏死，核分裂非常低。

• 罕见病例可伴有皮脂腺或鳞状分化。

肿瘤主要呈筛状小管状生长，腺腔内含有淡蓝色的黏液物质或者基底膜样的物质

图为WHO中腺样囊性癌伴有皮脂腺分化

2、实性-基底样型腺样囊性癌

乳腺肿瘤第五版WHO中，SB-ACC被描述为基底细胞样的实性巢，具有明显的核异型性、高核分裂计数和坏死。

A图可见实性排列的肿瘤细胞巢中存在腺样囊性癌的灶性特征，肿瘤细胞基底样，有明显的异型性。C图也可见基底细胞样的细胞，异型性比较明显。

浸润性生长，实性细胞巢

形态不规则的细胞，胞浆稀少

坏死

神经侵犯

腺样囊性癌组织学分级（Perzin/Szanto系统）：

Ⅰ级：管状、筛状或混合型筛管状

Ⅱ级：纯粹的筛状，或伴有30%以下的实性成分

Ⅲ级：伴有30%或以上的实性成分

什么时候诊断SB-ACC：

以实性生长模式（>90%）和基底样外观为特征，具有黏液样或透明基质。肿瘤岛内存在导管，有时可见小囊肿和假腺体结构。

3、腺样囊性癌伴高级别转化

腺样囊性癌区域向高级别肿瘤区域过度，这种过度并非都是骤然的

图为泪腺经典型腺样囊性癌伴有腺癌，NOS转化，右图可见在低级别区域ki67非常低，而高级别区域在90%以上

经典型腺样囊性癌向高级别的腺癌转化，左为ki67，右为p53蛋白

A图为筛状的经典型ACC向肉瘤样成分转化，同时伴有实性的区域；B图肉瘤样成分由排列成模糊束状和片状的多形性梭形细胞组成，表现出明显的核异型性和核分裂象；C图为经典型ACC。

ACC伴高级别转化与ACC Ⅲ级的比较：

免疫组化：

通常不表达：ER、PR、Her2

上皮表达：CK7、CK8、EMA、CD117

肌上皮表达：CK14、P63、CK5/6、calponin、S-100

黏液及基底膜样物质：PAS+/AB、Ⅳ型胶原、laminin

MYB蛋白（大部分+）

CK7

CD117

胶原Ⅳ

实性-基底样型ACC的肌上皮表达如何：

在一项研究中，分析了109例腺样囊性癌的肌上皮分化，包括38例筛状、35例实型和36例管状亚型。结论是，腺样囊性癌的实体模式显示出肌上皮分化的丧失，并与更具侵袭性的行为和不良的预后相关。

分子改变：

染色体易位：t（6；9）（q22-23；p23-24）

MYB-NFIB 融合基因，或较少以MYBL1 -NFIB 融合或MYB 基因扩增为特征。

SMARCA5、SF3B1、FBXW7、FGFR2、MTOR 突变及NOTCH1点突变。

鉴别诊断：

1、筛状癌

（Cribriform carcinoma）

• 90%以上肿瘤呈筛状或有窗孔的细胞岛，浸润在间质内，类似DCIS的筛状结构

• 低级别的核，核分裂象少

• 特征性表达ER、2/3以上表达PR，通常无Her2蛋白过表达或基因扩增

• 浸润性肿瘤细胞巢周围缺乏肌上皮围绕

2、基底样型乳腺癌

（basal-like breast cancer，BLBC）

• 与ACC免疫表型一致，ER、PR、Her2不表达， CK5/6+，EGFR+/-

• 推挤性或膨胀性生长

• 弥漫或实性片状排列，缺乏筛状及管状结构

• 肿瘤细胞高度异性，核仁明显，核分裂象常见

• 间质淋巴细胞浸润

• 地图状坏死和/（或）中心纤维灶

3、实性乳头状癌

（Solid papillary carcinoma）

• 纤维血管轴心的存在

• 肌上皮层可能局部存在于外周或完全缺失

• 它们可以表达神经内分泌标志物（CgA+、SYN+）

• 通常ER弥漫强阳，CK5/6阴性

4、小细胞神经内分泌癌

（Small cell neuroendocrine carcinoma）

• 高级别肿瘤

• 细胞单一、体积小，核深染，核浆比增高，胞质稀少，核仁不明显，可伴有坏死

• 通常表达ER、PR，缺乏Her2蛋白过表达

• 表达神经内分泌标记（CgA、SYN、NSE）

• 细胞核局灶可以表达TTF1

腺样囊性癌临床预后

经典型ACC：预后较好，根治性手术切除通常可治愈。

实性-基底样型ACC：可能具有腋窝淋巴结转移或远处转移风险，但整体生存时间仍较长。

ACC伴高级别转化：非常罕见，预后较差。

参考文献及书籍：

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WHO Classification of Breast Tumours. 5th Edition

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Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC. Adenoid cystic carcinomas arising in salivary glands: a correlation of histologic features and clinical course. Cancer Am Cancer Soc 1978;42(1):265–82. /2012 Jan;226(1):84-96. doi: 10.1002/path.2974

Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Oct;74(Suppl 2):2599-2606. doi: 10.1007/s12070-020-02277-y

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Ann Diagn Pathol. 2016 Jun;22:12-7. doi: 10.1016/j.anndiagpath.2016.03.001

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