降压是预防心血管疾病的最有效方法之一，公认降压目标为收缩压降低至＜140 mmHg。此前，SPRINT试验证实对于心血管高风险但无糖尿病或卒中病史人群，相比于收缩压降低至＜140 mmHg而言，收缩压＜120 mmHg的患者主要血管事件风险更低。但此后的ACCORD试验、RESPECT试验针对具有卒中病史的患者对比了收缩压＜140 mmHg和＜120 mmHg的结局，却未发现二者存在显著差异。因此，临床上仍需进一步明确这个问题，即在高风险人群中，收缩压＜120 mmHg给患者带来的益处，是否优于收缩压＜140 mmHg？

近日，《柳叶刀》（The Lancet）发表中国医学科学院阜外医院李静教授团队领衔ESPRIT试验的重磅成果，该研究表明对于心血管高风险的高血压患者，无论糖尿病病情或卒中状态如何，相比于收缩压＜140 mmHg，降压目标为收缩压＜120 mmHg更能降低主要血管事件风险，可能同时存在轻微额外复合肾脏疾病风险，但安全可控。

截图来源：The Lancet

ESPRIT试验在中国116个研究中心开展，共纳入了11255例患者，所有患者均符合以下条件：1）年龄≥50岁；2）确诊患有心血管疾病或至少存在两个以上心血管风险因素（主要为男性≥60岁或女性≥65岁、糖尿病、血脂异常、正在吸烟）；3）血压在130~80 mmHg。

研究人员将入组患者以1：1的比例随机分配接受强化降压治疗（目标收缩压＜120 mmHg）或标准降压治疗（目标收缩压＜140 mmHg），并进行为期平均3.4年的随访。基线时，强化降压组和标准降压组患者的平均收缩压分别为146.8 mmHg和147.0 mmHg。

随访过程中，研究人员观察到两组患者血压均呈现持续降低趋势，随访期间，强化降压组和标准降压组的平均收缩压分别为119.1 mmHg和134.8 mmHg，且两组分别在随访9个月和2个月后达到稳定收缩压120 mmHg左右和135 mmHg左右。

▲两组收缩压变化趋势（图片来源：参考文献[1]）

也许有人会担心将收缩压降低至＜120 mmHg可能并不是一件容易的事情，毕竟即使在当下，全球也仍面临高血压控制不佳（＜140 mmHg）的问题。从本次研究设计来看，若患者无法耐受＜120 mmHg收缩压标准，则可维持患者能够耐受的最低收缩压水平，且通过定期随访和治疗，使用常见降压药（10余种可供选择），在中国的不同地区中实现了平均收缩压119 mmHg的降压目标，这意味着使用常见、容易获得、患者可负担的用药策略来降压是完全可行的。

研究主要结局为主要心血管事件发生率，即心肌梗死、冠状动脉或非冠状动脉血运重建、因心衰急诊救治或住院治疗、卒中或因心血管原因死亡的复合事件发生率。强化降压组主要结局事件发生率更低，强化降压组和标准降压组分别有9.7%（547/5624）和11.1%（623/5631）患者发生了主要结局事件（HR=0.88，95%CI：0.78~0.99，P=0.028）。预先设定的亚组分析也未显示出强化降压治疗对主要结局的影响具有异质性。

文章表示，在接受降压治疗用药策略调整前的3个月，两组血压之间并未表现出明显差异，目标收缩压＜120 mmHg带来的益处体现在治疗1年后，且随着随访时间的延长，心血管风险降低的患者比例似乎有所增加，这可能与两组均接受了良好的降压管理有关。

▲随访期间两组主要结局（图片来源：参考文献[1]）

次要结局包括主要单项心血管事件发生率、全因死亡率、主要结局或全因死亡复合终点发生率以及复合肾脏结局发生率，具体来说：

• 心血管原因死亡率：强化降压组死亡率1.1%，略低于标准降压组的1.7%；

• 心梗、心衰和卒中结局发生率：两组相似，但无统计学意义；

• 冠脉血运重建和非冠脉血运重建率：两组几乎相同；

• 全因死亡率、主要结局或全因死亡复合终点发生率：强化降压组均更低；

• 复合肾脏结局发生率：强化降压组发生风险3.0%，略高于标准降压组1.8%，其中强化降压组有1例终末期肾病患者，3例患者eGFR持续下降至10 ml/min/1.73 m²。

安全性方面，强化降压组和标准降压组分别有42.1%（2366/5624）和42.2%（2378/5631）患者发生严重不良事件，其中强化降压组晕厥发生率显著高于标准治疗组（0.4% vs. 0.1%，HR=3.00，95%CI：1.35~6.68），但其他严重不良事件，如低血压、电解质异常、损伤性跌倒、急性肾损伤等，两组之间对比均无显著差异。

《柳叶刀》发表的同期社论表示：“ESPRIT试验结果为心血管高风险的高血压患者降压最佳阈值和目标讨论提供了强有力的参考依据。研究结果显示强化降压治疗有助于减少主要心血管事件发生，或将改写当前指南建议，有望在临床实践中获得更广泛的使用”。

社论同时也提醒到，尽管该研究表明多数高危患者设定收缩压＜120 mmHg的目标是安全的，但仍应注意适用人群范围，特别是目标人群并不太可能扩展到患有多种慢性疾病和虚弱的老年群体中，当然这有待更多研究来佐证。

总之，本次研究结果显示，强化降压治疗有助于预防更多主要血管事件的发生，且安全耐受性较好，对于心血管高风险的高血压患者，无论糖尿病病情和卒中情况如何，均可考虑更低的降压目标（即＜120 mmHg）。

参考资料

[1] Jiamin Liu, Yan Li, Jinzhuo Ge, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. The Lancet. June 27, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6

[2] Kazem Rahimi. Mounting evidence in favour of the lower, the better blood pressure paradigm. The Lancet. June 27, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01261-3

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