目前，自发性脑出血治疗指南仅推荐常规开颅手术清除血肿作为挽救生命的治疗方法，因为随机试验结果表明，手术清除血肿一般无法改善功能结局（但一些涉及浅表脑叶出血患者的试验结果除外）。不过开颅手术一般风险高且伴随有并发症的风险，同时恢复期可能较长，并且可能会有一些长期影响，如头痛、记忆问题等。有荟萃分析已评估了作为常规开颅手术替代方案的几种微创手术方案。初步研究表明，微创手术是安全的，可以成功清除血肿。

不过早期进行微创手术清除血肿是否比基于指南的医疗管理（如药物治疗）会带来更好的结果尚不清楚。发表于NEJM的一项研究（ENRICH）结果显示，对于急性脑出血后24小时内可以进行手术的患者，微创血肿清除术在180天的功能结果优于基于指南的医疗管理（药物治疗）。

截图来源：NEJM

这项前瞻性、多中心、适应性、随机试验于2016年12月1日至2022年8月24日在美国37个医学中心进行，共纳入300例18岁~80岁、幕上自发性急性脑出血且血肿体积为30~80 mL的患者。研究者在最后一次确认患者状态良好后24小时内、将患者按1:1比例随机分配至手术组（微创手术+药物治疗）或对照组（仅药物治疗）。主要疗效终点为180天时的效用加权改良Rankin量表评分（范围0~1分，根据患者评估，评分越高表明结果越好）。

手术组和对照组在基线人口统计学和临床特征方面相似。从患者最后一次被确认状态良好到随机分组的中位时间在手术组为12.8小时，在对照组为12.9小时。从随机分组到手术的中位时间为1.5小时。在第二次中期分析时（招募了175例患者后），前基底神经节出血符合预先设定的无效性标准（有意义的后验概率为0.177，达到0.20的阈值），因此研究者决定停止招募前基底神经节出血的患者。随后，所有接受随机分组的患者均符合脑叶出血的纳入标准，因此，300例患者中有92例（30.7%）患有前基底神经节出血，有208例（69.3%）患有脑叶出血。

研究结果显示，180天时，效用加权改良Rankin量表平均评分在手术组为0.458分，在对照组为0.374分（组间差异为0.084分；95%贝叶斯置信区间为0.005~0.163；手术优效性后验概率为0.981，超过预先设定的0.975阈值）。

在前基底神经节区出血患者中，手术组和对照组的效用加权改良Rankin量表平均评分分别为0.340分和0.381分（组间差异为-0.013分；95%贝叶斯置信区间，-0.147~0.116）；在脑叶出血患者中，术组和对照组的效用加权改良Rankin量表平均评分分别为0.513分和0.371分（组间差异为0.127；95%贝叶斯置信区间，0.035~0.219）。

在安全性方面，手术组患者中，有9.3%在随机分组后30天内死亡，有4.7%在院内死亡；对照组中相应的比例分别为18.0%和12.7%。在最后一次随访（180天）时，手术组有30例（20%）患者因任何原因死亡，对照组有35例（23%）患者因任何原因死亡。

总的来说，对于急性脑出血后24小时内可以进行手术的患者，微创血肿清除术在180天的功能结果优于药物治疗。研究者表示，手术效果似乎归因于对脑叶出血的干预。

参考资料

[1] Pradilla G, et al., (2024). Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa2308440. 

[2] Intracerebral hemorrhage stroke outcomes improve with early minimally invasive surgery evaluated in clinical trial. Retrieved Jun 4, 2024 from https://www.eurekalert.org/news-releases/1047095

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