卵圆孔未闭可以是左向右，也可以是右向左

卵圆孔在胎儿时期是必需的心房间的生理性通道，以维持胎儿的循环和器官的氧供。出生后，随着婴儿的自主呼吸，肺部开始承担换气功能，左房的血流量和压力立即增加，房间隔左侧的原发隔紧贴于右侧继发隔上，相互粘连、先临时关闭心房交通，随着时间的推移逐渐融合形成永久性房间隔，则卵圆孔物理关闭。

但即使是成人，仍然有1/4~1/3的人，其卵圆孔并没有物理关闭，存在一定的分流，可以是左向右分流，也可以在心房压力变化时产生右向左分流。如果被证实，就可以诊断卵圆孔未闭（PFO）。

卵圆孔未闭的临床表现和诊断

 症状、体征

卵圆孔未闭通常不引起症状，也没有明显的异常体征，多数人都是在体检时无意发现。

 超声心动图及声学造影

• 重点筛查人群

多数情况下，卵圆孔未闭无明显临床意义，由于卵圆孔未闭的终生风险很低，现有指南并不推荐常规筛查卵圆孔未闭，仅对存在隐源性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、反常栓塞病史的患者进行诊断性筛查。

• 检查方法

可使用经食管超声心动图和经胸超声心动图声学造影检查。

其中经食管超声心动图是诊断卵圆孔未闭的金标准，同时可以帮助明确卵圆孔未闭的解剖特点。

经食管超声心动图检查可将卵圆孔未闭分为简单型和复杂型：

1）简单型

长度短（<8 mm）、无房间隔瘤、无过长的下腔静脉瓣或希阿里氏网、无肥厚的继发间隔（≤6 mm）及不合并房间隔缺损。

2）复杂型

不满足简单型条件的。

经胸超声心动图声学造影可以帮助判断右向左分流（RLS）来源和分级程度。

一般选择心尖四腔心切面，分别在静息状态及Valsalva动作后静脉注射激活生理盐水，通过观察左心腔微泡显影的出现时间，来判断来源。显影时间在3~5个心动周期内的RLS多来源于卵圆孔未闭，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉畸形通道。通过观察左心腔微泡显影的多少，来判断RLS的级别。

0级: 左心腔内没有微泡，无RLS;

Ⅰ级: 左心腔内1~10个微泡/帧，为少量RLS;

Ⅱ级: 左心腔内11~30个微泡/帧，为中量RLS;

Ⅲ级: 左心腔内可见>30个微泡/帧或充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

需要注意的是，在行超声声学造影及经颅多普勒发泡实验时，由于作为超声造影剂静脉注射使用的激活生理盐水通常由生理盐水、空气、自体血液组成的混合液，通过手震微气泡来达到检查目的，是存在气体栓塞、细菌感染、血栓栓塞等操作风险的。

卵圆孔未闭与隐源性卒中关联度评估

随着影像学技术的发展，极少数病例在卵圆孔未闭处发现了骑跨血栓，这为部分存在卵圆孔未闭的人群发生隐源性卒中找到了依据。一些临床观察研究也证实卵圆孔封堵术或药物治疗对降低脑血管事件有一定帮助，但是如何判断卵圆孔未闭和隐源性卒中的相关性强度，以及如何筛选出有必要对卵圆孔未闭进行医疗干预的患者，是临床规范诊治的难点与重点。

一项纳入12项研究共3674例隐源性卒中患者的反常栓塞风险（RoPE）研究，建立了判断PFO与隐源性卒中关联度的相对量化的评分系统，可供临床参考，RoPE评分见下面表1。

表1  RoPE（反常栓塞风险）评分

*皮质梗死：脑梗死在影像学表现上仅累积大脑皮层，无皮层下或深部脑组织梗死

0~3分：几乎不考虑PFO为病因；4~6分：可能与PFO相关（38%~62%）；≥7分：考虑PFO相关（72%~88%）。

从上表可以看出，即使是排除了绝大多数和血栓栓塞或重要器官梗死相关的危险因素，仍无法100%确定PFO在隐源性卒中是否扮演了血栓通道或血栓来源的角色。因此PFO相关的隐源性卒中、TIA、反常栓塞的临床判定是一个极为严格的排他性诊断。

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