乳腺癌可以扩散至腋窝淋巴结。2010年和2011年，美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011试验表明，对于接受保乳手术和全乳放疗且前哨淋巴结（定义为任何示踪物质[蓝色染料或同位素]积累或术中触诊被认为可能患有癌症的淋巴结）活检显示有1或2个转移灶的临床淋巴结阴性乳腺癌患者，放弃完全腋窝淋巴结清扫（即在前哨淋巴结活检显示转移灶后切除额外的腋窝淋巴结）是安全的。自那以后，完全腋窝淋巴结清扫的使用逐渐减少。

然而，由于统计能力有限、淋巴结放疗靶区不明确以及相关临床亚组数据缺乏等，临床上对淋巴结阴性乳腺癌伴有前哨淋巴结转移患者省略完全腋窝淋巴结清扫的评估试验也受到了一定影响。此外，还有研究显示，进行腋窝淋巴结清扫治疗会增加手臂淋巴水肿的风险。近期发表于NEJM的一项研究结果显示，对于临床淋巴结阴性乳腺癌且存在前哨淋巴结大转移的患者，省略完全腋窝淋巴结清扫是安全的，这样可以避免广泛的手术，在缩小手术切除范围的同时，也可更大程度避免上肢水肿的发生。

截图来源：NEJM

这项前瞻性、随机、3期、非劣效性试验于2015年1月~2021年12月在5个国家共67个医学研究中心进行，纳入2766例临床淋巴结阴性的原发性T1~T3乳腺癌（肿瘤大小T1，≤20 mm；T2，21 mm~50 mm；T3，最大尺寸>50 mm）、且有一个或两个前哨淋巴结大转移（转移大小，最大尺寸>2 mm）的患者，并将其按1:1比例随机分配至清扫组（完全腋窝淋巴结清扫）或仅前哨淋巴结活检组（不进行完全腋窝淋巴结清扫）。辅助治疗和放疗按照临床相关指南进行。为了显示前哨淋巴结活检的非劣效性，复发或死亡风险比（仅前哨淋巴结活检 vs. 完全腋窝淋巴结清扫）的置信区间上限要低于1.44。中位随访时间为46.8个月。

改良意向治疗人群包括2624例患者，符合方案人群包括2540例患者，其中1335例患者被分配仅接受前哨淋巴结活检，1205例患者接受完全腋窝淋巴结清扫治疗。2540例符合方案人群中，共有17例患者在报告放疗前退出试验。大多数在至少1年随访期间仍留在试验中的患者接受了针对区域淋巴结的术后放疗，包括仅前哨淋巴结活检组1326例患者中的1192例（89.9%）和清扫组1197例患者中的1058例（88.4%），除26例患者外，其他所有患者均接受了一些全身治疗。

主要终点为总生存期。在符合方案人群中，总的来说，共有191例患者出现复发或死亡。大多数死亡（117例）发生在随机分组后的5年内，其中50人死于乳腺癌。仅前哨淋巴结活检组的5年总生存率为92.9%（95% CI，91.0%~94.9%），清扫组的5年总生存率为92.0%（95% CI，89.9%~94.1%）。

预先指定的次要终点为乳腺癌特异性生存期、无复发生存期和患者报告的结果。

• 在符合方案人群中，仅前哨淋巴结活检组的5年乳腺癌特异性生存率为97.1%（95% CI，95.8%~98.3%），清扫组的5年乳腺癌特异性生存率为96.6%（95% CI，95.3%~97.9%）。

• 估计5年无复发生存率的计算基于随机分组后5年内发生乳腺癌相关不良事件的180例患者（7.1%）：仅前哨淋巴结活检组89例患者（6.7%），清扫组91例患者（7.6%）。仅前哨淋巴结活检组估计5年无复发生存率为89.7%（95% CI，87.5%~91.9%），清扫组为88.7%（95% CI，86.3%~91.1%）。在校正一些分层因素后，仅前哨淋巴结活检组与清扫组相比的复发或死亡风险比为0.89（95% CI，0.66~1.19），显著低于预先设定的非劣效性界值（P<0.001）。

▲符合方案人群的无复发生存率（图片来源：参考资料[1]）

• 改良意向治疗人群的结果（风险比，0.89；95% CI，0.67~1.19）与符合方案人群的结果相似。敏感性分析证实了前哨淋巴结活检不劣于完成腋窝淋巴结清扫。 

总的来说，对于临床淋巴结阴性乳腺癌且存在前哨淋巴结大转移的患者，根据临床相关指南进行辅助全身治疗和放疗，省略完全腋窝淋巴结清扫是安全的，且不容易出现上肢水肿。

参考资料

[1] de Boniface J, et al., (2024). Omitting Axillary Disp in Breast Cancer with Sentinel-Node Metastases. N Engl J Med, doi: 10.1056/NEJMoa2313487.

[2] Less extensive breast cancer surgery results in fewer swollen arms. Retrieved Apr 4, 2024 from https://www.eurekalert.org/news-releases/1040129

Tags： 突破传统！NEJM：乳腺癌可少切除，还可降低水肿风险