腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。

它是由椎管发生的骨性和(或)纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。

一、解剖

1.腰椎管

• 前壁:椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带

• 侧壁:两侧椎弓根

• 后壁:椎板、后关节和黄韧带

椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。

2.侧隐窝

椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。

侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。

侧隐窝上部为骨关节部(盘-黄间隙）

• 其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。

• 后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。

• 内向硬脊膜囊开放。

侧隐窝下部为骨性部

• 其前为椎体后面。

• 后为椎板峡部。

• 内侧为硬膜囊。

• 外侧为椎弓根。

• 外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。

侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。

二、引起椎管狭窄的病理改变

1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。

2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。

3.椎弓根短缩或内聚，造成椎营矢状径和横径狭窄。

4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎营狭窄。

5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。

6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。

7.硬膜外病变(如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等)造成椎管狭窄。

三、分型

根据患者发病原因可分为原发性腰椎管狭窄和继发性腰椎管狭窄。

原发性腰椎管狭窄

相对少见，由于先天椎管发育不全，以致椎管狭窄，使通过其中的脊神经或马尾神经遭受刺激和压迫，从而出现一系列临床症状。

其主要特点是:椎管中央径≤10mm，累及多个椎骨，椎板头侧缘矢状径与椎板尾侧缘矢状径的比值>1(正常≤1)。

继发性腰椎管狭窄

占绝大多数，由于后天因素(退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等)造成腰椎管大小小于正常值，使神经受压，从而出现一系列临床症状。

临床上以退行性腰椎管狭窄症为最常见。

四、症状

主要表现为神经根功能障碍，包括间歇性跛行、坐骨神经痛等，严重者出现马尾综合征。

1.腰背痛

是大多数患者所具有的症状，患者往往腰痛多年，后出现一侧或双侧下肢在站立或行走时疼痛加重。

2.坐骨神经痛

当椎管狭窄使神经根受到压迫时，将出现典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，下肢疼痛逐渐发生具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。

有的患者为了减轻疼痛，松弛坐骨神经，常表现为行走时向前倾斜，卧床时取弯腰侧卧屈髋屈膝位。

3.马尾综合征

椎管狭窄可压迫马尾神经 (马尾神经是指在脊髓圆锥以下的马尾神经)，出现大小便障碍，鞍区感觉异常，急性发病时应作为急症手术的指征。

4.间歇性跛行

为腰椎管狭窄最典型的临床表现，患者行走一段路程后，出现一侧下肢或者双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，休息后可有所减轻，骑自行车运动不受影响。

5.可能的伴随症状

小腿、足背出现皮肤麻木、感觉减退；下肢肌肉萎缩、出现足下垂、行走失稳。

体征

主要是马尾神经受压而出现的多个节段损伤。主要表现为下肢、臀部和会阴部的感觉减少，下肢肌肉萎缩，肌力下降，肌腱反射下降。

五、检查

1.体格检查

体检时常可发现患者主诉的症状严重且多，但体征却不明显。

①直腿抬高试验及加强试验

患者平躺着，双腿伸直，被动抬高患肢，患肢抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

在阳性患者中，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发，产生放射痛称为加强试验阳性。

大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。

②股神经牵拉试验

患者取俯卧位，膝关节完全伸直，检查者将伸直的下肢高抬，使关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方区域疼痛时，则为阳性。

大部分腰椎管狭窄患者可表现为阴性症状。

③神经系统检查

患者早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。

④肌力检查

若神经受压严重或时间较长，患者可出现足踝部肌力下降。

⑤爬楼梯测试

上台阶时症状较轻，下台阶时酸、麻、胀、疼的症状较重。观察上楼梯和下楼梯时腿部是否出现上述不适症状，可以判断是否有腰椎管狭窄症的高危风险。

因为上坡时，人体往往采取腰部屈曲的姿态，而下坡时，人体习惯于腰部挺直向后伸，从而造成椎管的容积比前屈时小，椎管受到的挤压力变大，所以在下坡时更容易出现下肢症状。

2.影像学检查

①腰椎X线片

判断腰椎有无骨质增生和侧突、腰椎前突是否存在、侧方是否有滑移、腰椎矢状面或侧方滑脱；

②腰椎CT检查

观察腰椎有无峡部裂、骨质在矢状面和冠状面滑移程度、有无椎管狭窄和椎间盘突出；

③核磁共振

观察腰椎椎间盘有无退变、突出。腰椎管狭窄的程度来自于椎间盘突出或黄韧带肥厚，核磁共振可以看到椎体变化。

六、诊断及鉴别诊断

腰椎管狭窄症的诊断应将病史、临床表现与影像学检查相结合，其中临床表现是基本的诊断手段。

若仅是单纯的影像学上的狭窄，不能称为 LSS（腰椎管狭窄症），而只是腰椎管狭窄。如果伴有明显的临床表现，例如间歇性跛行，则可被称为 LSS。

腰椎狭窄症的诊断流程

七、治疗

腰椎狭窄症的治疗流程

八、缓解腰椎狭窄疼痛的运动

①孩子的姿势（Child’s Pose）

• 跪坐在地上，双脚合拢，脚板朝天，臀部坐在两脚跟之上。

• 上半身向前伸展，前额轻轻触地，放松身体。

• 双臂置在身体两侧，手心向上，手指朝后，手肘和手背部分平放上。

• 保持这个姿势15到20秒。

• 慢慢回到起始位置。

• 目标是重复3次。

②双膝对胸（Double Knee to Chest）

• 仰卧，膝盖弯曲，双脚平放在地板上

• 将右手放在右膝后面，慢慢地将右膝拉向胸前，然后将左膝朝胸前拉

• 保持这个姿势15到20秒。

• 放松，一次将一条腿慢慢放松到起始位置。

• 做3次这个伸展动作

③骨盆倾斜/牵引（Pelvic Tilt/Drawing In）

• 平躺在地板上。

• 吸气，然后呼气，同时收缩腹部肌肉，将肚脐朝地板方向推，同时尽量使下背部变平。

• 保持此姿势5秒钟。

• 将此练习重复10次。

④平板支撑-加强核心肌群/腹肌群（Plank – To Strengthen Core/Abs）

• 俯卧，俯卧屈肘支撑于瑜伽垫上，小臂跟大臂呈90度角，肩部、臀部、双腿在一条直线上。

• 避免驼背、塌腰或者过高抬臀，进行支撑的时候，你要目视下方，不要仰头。

• 开始时保持10秒，最多30秒，2-3组。
  目标是重复2到5次这个练习。

• 准备好后，以10秒为增量，通过增加支撑板的时间来增加强度。

八、康复注意事项

1.注意卧床休息，避免腰椎受外力压迫；

2.积极锻炼腰部肌肉力量，增加腰椎前纵韧带，后纵韧带等的强度，避免椎间盘受压迫突破人体正常韧带和肌肉的保护。

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