北京时间4月6—9日，第73届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.24）于美国亚特兰大举办。大会上，Moritz Seiffert教授在Late-Breaking Clinical Trials Ⅴ专场中公布了中低风险患者经导管主动脉瓣植入术与外科主动脉瓣置换术的比较研究——DEDICATE-AHK6的结果。

01 研究背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVI）已经成为大多数症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的首选手术方案。依据既往随机对照临床试验（RCT）结果，TAVI在年轻外科低风险AS患者中的运用也越来越普遍。然而，这些RCT很多是由企业赞助并在特定的患者群体中使用特定的经导管人工瓣膜，不能反映真实世界的临床实践情况，存在一定的局限性。

02 研究方法

DEDICATE-DZHK6研究是一项研究者发起的非劣效性多中心随机对照试验（ClinicalTrials.gov NCT03112980），旨在比较外科中低危重度AS患者TAVI和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的有效性和安全性。（图1）

图1 DEDICATE 研究总体设计

研究对象纳入标准包括：

① 重度症状性主动脉瓣狭窄；

② 年龄在65~85岁；

③ 外科中低风险（由心脏医生团队评估）；

④ TAVI或者SAVR是可行的。

研究对象排除标准主要包括：

① 先天性二叶式或单叶式或主动脉瓣无钙化；

② 心内膜炎；

③ 既往接受过心脏手术；

④ 近期1月内接受过PCI手术；

⑤ 合并有严重的二尖瓣或三尖瓣疾病；

⑥ 严重的左心功能不全（LVEF<20%）；

⑦ 近期1月内有卒中史。

图2 DEDICATE研究的主要纳排标准

研究的主要终点事件

术后1年的全因死亡和卒中的复合终点事件。

03 研究结果

共有来自德国38个医院的1414名重度AS患者接受随机分组，其中TAVI组701名，SAVR组713名。两组患者的基线临床特征详见表1，患者的总体平均年龄为74±4岁，男性占57%，平均的STS评分为1.8%，两组患者的基线临床特征无显著差异。

表1 两组患者的基线临床特征

主要终点

在主要终点事件方面，TAVI组患者的术后1年的全因死亡和卒中的复合终点事件发生率显著低于SAVR组患者[HR：0.53；95%置信区间（CI）：0.35~0.79；P<0.001]。

次要终点

在次要终点事件方面，TAVI组患者和SAVR组患者的术后1年全因死亡率分别为2.6%和6.2%（HR：0.43；95%CI：0.24~0.73），TAVI组患者和SAVR组患者的卒中发生率分别为2.9%和4.7%（HR：0.61；95%CI：0.35~1.06），TAVI组患者和SAVR组患者的致残性卒中发生率分别为1.3%和3.1%（HR：0.42；95%CI：0.19~0.88），TAVI组患者和SAVR组患者的心源性死亡率分别为2.0%和4.4%（HR：0.47；95%CI：0.24~0.86），TAVI组患者和SAVR组患者的术后永久起搏器植入率分别是11.8%和6.7%（HR：1.81; 95%CI：1.27~2.61），两组患者在瓣中瓣植入率、瓣膜血栓发生率、心内膜炎和心源性再住院率方面无显著差异。

表2 两组患者的主要和次要终点事件

04 研究结论

DEDICATE-DZHK6为研究者发起的多中心随机对照研究，排除了企业赞助带来的潜在偏倚。研究结果显示，对于外科中低风险的重度症状性AS患者，TAVI在术后1年全因死亡和卒中发生率显著低于SAVR。

05 研究解读

经导管主动脉瓣置换术经过22年的发展，其安全性及有效性已经得到广泛验证，并且成为外科高危及禁忌的AS患者的首选治疗方法。但是，对于年轻的外科低危重度AS患者，最佳手术方案的选择临床实践经验尚不足。

2019年《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）发表的PARTNER 3研究证实了球扩瓣TAVI在外科低危AS患者中术后1年全因死亡、卒中和再住院率复合终点事件发生率低于SAVR。同年发表在《新英格兰医学杂志》的Evolut Low Risk研究证实了自膨瓣TAVI在外科低危AS患者中术后1年全因死亡和致残性卒中复合终点事件发生率低于SAVR。基于此，TAVI应用于外科低危重度AS患者也得到了欧美最新指南以及我国指南的推荐。

然而，PARTNER 3和Evolut Low Risk研究对患者的入选标准比较严苛，经导管人工瓣膜的选择也较为有限，并且是由医疗器械企业赞助，可能存在潜在的偏倚，不能完全反映目前真实世界的临床实践情况。DEDICATE-DZHK6研究则避免了这些潜在的偏倚，更能反映真实世界的临床实践情况，进一步证实了TAVI在外科低危重度AS患者中的安全性和有效性，且不劣于SAVR。

DEDICATE-DZHK6研究也存在一定的局限性，其中值得关注的就是该研究排除了先天性二叶式主动脉瓣（BAV）患者。

• 首先，BAV狭窄患者自身瓣膜开口为线条状，瓣膜支架置入后不容易完全膨胀，成椭圆形，缝合在支架内的瓣膜不能充分打开，影响瓣膜功能和长期耐久性。

• 其次，BAV狭窄患者瓣膜钙化程度高、不对称、瓣叶不等大，可导致瓣膜支架贴壁不完全从而产生瓣周漏。

• 另外，BAV狭窄患者常常合并升主动脉扩张，主动脉更薄弱，从而增加了主动脉损伤的可能。

然而，我国主动脉瓣狭窄患者BAV比例明显高于西方，在TAVI患者中占比近一半，因此BAV 患者的TAVI结果数据对于指导外科低危AS患者的治疗至关重要。随着TAVI的适应证向年轻人群推广，接受TAVI治疗的BAV患者也会越来越多，研究者们近年也逐渐关注到了TAVI在BAV患者中的应用。

此次ACC.24发布的DEDICATE-DZHK6研究为研究者发起的多中心随机对照研究，排除了企业赞助带来的潜在偏倚，更能反映真实世界的临床实践情况，进一步证实了TAVI在外科低危重度AS患者中的安全性和有效性，且不劣于SAVR。

本研究的重要意义在于为TAVI在低龄外科低危重度AS患者中的应用增添了重要依据，进一步证实了TAVI不劣于SAVR。TAVI在该人群中的长远期安全性和有效性尚需得到更多证据支持，另外，TAVI在外科低危BAV患者人群中的应用仍是一个需要未来临床探索的问题。

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