摘要:自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血(cSAH)是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血,其病因多样､临床表现缺乏特异性,临床上容易漏诊､误诊｡头颈动脉狭窄或闭塞已被证明是导致自发性cSAH的主要病因之一,但目前头颈动脉狭窄或闭塞并发自发性cSAH的发病机制､治疗方式､预后等方面仍缺乏一致见解｡该综述旨在帮助认识该疾病,提高该病确诊率,改善患者预后｡

自发性大脑凸面蛛网膜下腔出血(convexity subarachnoid hemorrhage, cSAH)是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血(SAH),出血多局限于大脑凸面1个或几个相邻脑沟内,不累及相邻脑实质,不进入纵裂､侧裂､基底池或脑室｡自发性cSAH与经典的动脉瘤性SAH不同,其病因复杂,临床表现缺乏特异性,临床上容易漏诊､误诊｡头颈动脉狭窄或闭塞在临床中往往是急性缺血性卒中的发病原因,近年来国内外越来越多研究证明头颈动脉狭窄或闭塞是自发性cSAH 重要的病因｡目前头颈动脉狭窄或闭塞导致cSAH的多数研究来自于个案报道或小样本分析,临床上对该病的认识存在不足｡本综述旨在帮助临床医师进一步认识该疾病,提高该病确诊率,改善患者预后｡

1 自发性cSAH的病因

头颈动脉狭窄或闭塞可能是我国自发性cSAH的主要病因｡自发性cSAH 占非外伤性SAH 的4. 9% ~ 18. 3%,研究表明,约49. 0%的自发性cSAH患者最初误诊为短暂性脑缺血发作,误诊､漏诊率极高,故该病实际患病率可能更高｡自发性cSAH的病因多样,包括脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)､脑动脉狭窄或闭塞､可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasocon-striction syndrome, RCVS)､烟雾病､皮质脑静脉血栓形成､血管炎､心内膜炎､凝血功能障碍等｡

既往研究表明,青壮年自发性cSAH 患者病因主要为RCVS,老年患者则以CAA多见,脑动脉狭窄或闭塞为罕见病因｡然而,近年来越来越多研究者认为,脑动脉狭窄或闭塞在自发性cSAH 患者中并非少见｡Nakajima等研究显示,脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞存在于一半以上的自发性cSAH患者中｡多项针对中国人群的研究表明,颈内动脉系统动脉粥样硬化性狭窄或闭塞是自发性cSAH最常见病因,且与脑血管病危险因素密切相关｡杜万良等研究表明,54 例自发性cSAH患者中,头颈动脉狭窄或闭塞导致的cSAH 占一半以上,这提示动脉狭窄或闭塞可能是自发性cSAH的最常见病因｡

2 头颈动脉狭窄或闭塞并发cSAH的潜在发病机制

研究表明,合并自发性cSAH 的脑动脉狭窄大多位于颈内动脉系统,以颈内动脉和大脑中动脉最常见｡椎-基底动脉系统狭窄导致的cSAH 甚少｡目前脑动脉狭窄或闭塞导致cSAH的机制较为公认的有侧支循环代偿､血-脑屏障破坏及缺血后的出血性转化等｡

2. 1 侧支循环代偿

易损的代偿性软脑膜血管扩张和脑血管自我调节机制失败是目前主要假说｡严重狭窄或闭塞的脑动脉通过降低软脑膜动脉的血管反应性来增加其代偿能力｡发病初期颈内动脉狭窄主要开放的侧支循环为Willis环(若大脑中动脉病变,则直接出现同侧大脑前动脉代偿导致软脑膜侧支开放),此后动脉狭窄不断进展为以眼动脉和软脑膜动脉为主的代偿;当血管狭窄进一步加重甚至闭塞时,血流量突然增大或血压大幅波动等应激发生,正常灌注的大脑后动脉区域则代偿性地增加灌注,导致软脑膜侧支不断扩张;当扩张达到最大限度时,细小代偿性软脑膜血管断裂或通透性增高,导致cSAH;尤其当横跨Willis环的侧支通路发育不良时,以上情况更容易发生｡因此,头颈动脉狭窄或闭塞导致的cSAH多位于血管扩张代偿区与正常灌注区的分界处,且大脑中动脉狭窄或闭塞较颈内动脉狭窄或闭塞更易发生自发性cSAH｡

2. 2 血-脑屏障破坏

慢性脑动脉粥样硬化性狭窄或闭塞引起的血-脑屏障破坏是发生自发性cSAH的关键｡部分患者在脑动脉狭窄后行颈内动脉内膜切除术,术后病理显示动脉内膜粥样硬化,提示动脉粥样硬化是慢性狭窄或闭塞的重要原因｡在慢性脑动脉狭窄患者中,由于长期脑缺氧､氧化应激和炎性反应,大量自由基及酸性代谢物质产生,破坏血管壁,导致了血-脑屏障通透性增加｡此时,若狭窄的远端血流突然恢复,可能会导致血-脑屏障改变的远端血管过载荷,且不能够耐受正常的液压,从而导致cSAH｡研究发现,大脑前动脉或大脑中动脉区域软脑膜血管扩张的大脑中动脉狭窄患者在行血运重建治疗后更易产生cSAH,侧面支持了该理论｡

2. 3 缺血后的出血性转化

缺血疾病的出血性转化是部分急性缺血性卒中患者出现自发性cSAH的重要病因｡很多自发性cSAH患者存在多发血管狭窄及斑块形成,且在出血灶周围常合并累及皮质的小梗死灶,可能为局部血流和灌注压的变化与梗死同时发生,或者动脉粥样硬化斑块破裂,胆固醇晶体脱落形成微栓子,当栓子到达并阻塞近皮质的脆弱的侧支小血管时,血管破裂导致血管内皮损伤,血管壁的坏死和破裂也会引起炎性反应和血-脑屏障破坏,从而引发cSAH｡有研究表明,在自发性cSAH合并急性缺血性卒中的病例中,最主要的病因为脑动脉狭窄或闭塞;大多数自发性cSAH与动脉粥样硬化病变处在同一侧,且可以看到提示血流缓慢的高信号血管征象｡

3 临床表现

与动脉瘤性SAH不同,自发性cSAH患者缺乏特异性症状,如肢体麻木､无力,头痛､言语障碍､意识障碍､癫痫发作､视觉症状等,临床上易被忽略｡

3. 1 局灶性神经功能缺失

自发性cSAH患者最常见的临床表现为短暂性局灶性神经功能缺失症状,通常表现为类似偏头痛先兆样的肢体麻木或短暂性脑缺血发作样的一侧肢体无力或感觉障碍､构音障碍等症状,可能与Rolandic区皮质功能高度活跃有关｡头颈动脉狭窄或闭塞并发cSAH的局灶性神经功能缺失症状多为持续性,原因可能是局部脑沟内血液沉积触发反复皮质扩散性抑制及严重血管狭窄导致缺血进展而造成不可逆的神经功能缺损｡

3. 2 头痛

自发性cSAH 患者中,36. 40% ~ 46. 25%可出现头痛,多为轻､中度头痛,可急性起病,也可渐进性加重｡但脑动脉狭窄或闭塞导致的cSAH患者头痛较少见｡

3. 3 其他症状

部分自发性cSAH患者还可出现局灶或全面性癫痫发作､眩晕､恶心呕吐､意识障碍等｡

4 神经影像诊断

目前较公认的影像诊断流程是:当CT提示自发性cSAH时,应行非侵入性血管检查,如CT血管成像(CTA)或MR血管成像(MRA)和MRI相关序列,包括T2 加权液体衰减反转恢复(T2 FLAIR)序列､梯度回波T2加权成像(gradient-echo T2 weighted imaging, GRE-T2)､磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)､磁共振静脉造影等,如仍未确定,则行全脑血管造影术｡

4. 1 CT

自发性cSAH急性出血期CT表现为单侧大脑凸面中央沟或相邻的1个或多个脑沟可见条索状高密度影,部分患者可伴有局部脑沟脑裂变浅,主要累及顶叶和额叶,通常包括中央沟(80% ~ 90%),双侧及非功能区cSAH 较少见｡需要注意的是,在出血后第1 ~ 2天CT的敏感度可达90%,随后迅速下降,第3周时敏感度基本为0｡

4. 2 MRI及血管检查

研究显示,CT可诊断出67%的自发性cSAH,而T2 FLAIR序列对自发性cSAH的敏感度几乎达100%｡自发性cSAH病理性改变主要是血红蛋白分子改变,T2 FLAIR､GRE-T2及SWI在检测血红蛋白分子的变化方面有一定优势;在T2 FLAIR序列,cSAH表现为沿脑沟走行的局灶线状高信号影,并可见皮质下或深部白质的缺血灶｡T2 FLAIR序列在识别自发性cSAH急性出血期敏感度极高,但缺乏特异性,而GRE-T2在急性自发性cSAH时敏感度虽不如T2 FLAIR序列,但对血红蛋白降解产物引发的磁敏感效应较敏感,两者结合有助于提高脑内微出血检出率;SWI对于顺磁物质非常敏感,在检测陈旧性cSAH方面优于T2 FLAIR､GRE-T2｡另外,自发性cSAH患者行扩散加权成像检查有助于发现急性脑梗死;初次发病者加做头颈动脉检查有助于发现责任狭窄血管､丰富的侧支循环及迂曲､扩张的软脑膜动脉｡

4. 3 脑灌注､脑脊液化验等检查

脑灌注成像可提示存在侧支血流代偿,如皮质脑血容量增高､脑血流量正常､平均通过时间和达峰时间延长等｡脑脊液检查可辅助确诊病因｡

5 治疗

5. 1 自发性cSAH的治疗

该病尚缺乏标准化治疗方案｡早期给予个体化对症治疗是目前最主要的治疗方案,如控制基础疾病､抗癫痫等;抗血管痉挛治疗不常规使用,但对于合并RCVS的自发性cSAH患者应用尼莫地平可减轻脑血管痉挛的相关症状;对合并急性缺血性卒中患者,可给予抗氧自由基､改善脑循环等治疗｡

5. 2 头颈动脉狭窄或闭塞并发自发性cSAH的治疗

头颈动脉狭窄或闭塞并发自发性cSAH患者的对因治疗目前仍未统一标准,对于能否进行抗血栓､血运重建等治疗仍有争议｡

5. 2. 1 抗栓治疗:反对者多认为抗血小板聚集会促进出血转化,但缺乏循证依据;多项研究结果表明,该病给予抗血小板聚集和强化降脂药物治疗后均未加重SAH,并且可以在抗栓治疗90 d时取得良好预后[改良Rankin量表(mRS)评分0 ~2 分];因为该病根本原因是缺血性脑动脉粥样硬化,因此可按照《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》给予抗栓治疗｡

5. 2. 2 血运重建治疗:严重动脉狭窄患者行血运重建治疗也逐渐被认可,继发于重度颈内动脉狭窄的cSAH是卒中的高危标志物,血运重建术治疗重度症状性颈动脉狭窄已被证明能显著降低年平均卒中发生率,改善患者预后｡目前已有多项对头颈动脉狭窄的cSAH患者实施血运重建治疗的研究报道,术后均未出现新发的神经功能缺损症状｡

6 预后

6. 1 自发性cSAH的预后

目前自发性cSAH的预后仍有争议,Beitzke等､Nakajima等的研究表明,自发性cSAH 是预后不良的标志,研究中半数以上的自发性cSAH 患者发病90 d随访时mRS评分> 2分｡然而,近年来更多研究报道的病例系列提示,自发性cSAH 患者发病90 d预后良好,不良预后主要与潜在的病因､年龄增加及合并缺血性卒中等因素有关,如CAA为自身免疫性疾病,因易反复出血,预后较差,Beitzke等和Nakajima 等研究表明,自发性cSAH患者发病90 d预后多为不良,可能与两项研究纳入患者中合并CAA(10 / 13,P < 0. 01)｡赵媛和张梅研究显示,单纯自发性cSAH患者较自发性cSAH合并急性缺血性卒中患者发病90 d mRS评分明显偏低(χ2 = 2. 065,P = 0.044),提示合并急性缺血性卒中可能也是影响自发性cSAH 患者预后不良的一个因素｡此外,早期､正确的诊治有助于改善患者预后｡

6. 2 头颈动脉狭窄或闭塞并发自发性cSAH的预后

用“nontraumatic / spontaneous convexity / cortic* /cortex* subarachnoid hemorrhage”“cSAH”“carotid /cerebral stenosis”“凸面蛛网膜下腔出血､脑动脉狭窄､颈动脉狭窄”等主题词,以PubMed 和CNKI为检索数据库,共检索出63 例具有出院和(或)随访资料的自发性cSAH并发大动脉闭塞或狭窄患者,近期预后为患者出院时情况,远期预后为随访时情况,随访时间3个月至4 年｡mRS评分≤ 2 分为预后良好,mRS评分> 2 分或自发性cSAH 复发为预后不良｡结果表明,出院时52. 38%(33 / 63)的患者mRS评分≤ 2 分,34.92%(22 / 63)的患者无明确出院时mRS评分,但无严重神经功能障碍,仅12. 70%(8/ 63)患者在出院时mRS 评分> 2 分;随访时53. 97%(34 / 63)患者mRS评分≤ 2分,12. 70%(8 / 63)患者在随访时mRS 评分> 2 分,12. 70%(8 / 63)患者无明确随访时mRS评分,但无cSAH复发或严重的神经功能缺失,20. 63%(13 / 63)的患者无随访记录｡随访时mRS评分> 2 分的8 例患者中,多数预后不良并非本病导致,如Nakajima等报道的5 例自发性cSAH并发脑动脉狭窄患者随访时预后不良原因分别为严重的吸入性肺炎､肺癌出血､心源性卒中､合并严重的神经功能恶化､合并CAA等;Geraldes等报道的1例因既往卒中偏瘫后遗症致发病90 d随访时mRS评分3分;夏明万等报道的1例因合并大面积脑梗死导致残疾,发病90 d随访时mRS评分4 分｡因此,头颈动脉狭窄或闭塞导致的cSAH患者预后良好,预后不良往往与合并CAA或基础疾病等有关｡

7 小结

综上所述,头颈动脉狭窄或闭塞并发自发性cSAH缺乏明显的特异性,临床中易误诊｡识别出自发性cSAH时,应尽早行CT､MRI 等头颈部血管检查｡目前仍以对症治疗为主,但严重动脉狭窄患者可尝试进行抗栓和血运重建治疗｡高龄､合并急性缺血性卒中的自发性cSAH 患者预后可能较差,治疗时应更加慎重｡积极寻找病因并尽早给予正确的治疗,有助于改善患者的预后｡目前该病仍以少数案例报道和小样本的病例研究为主,未来需要多中心､大样本的研究来揭示其病理生理机制,系统探讨规范的诊疗流程,提高患者的检出率,改善患者预后｡

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