Hey guys，肉毒毒素（BTX）来源于肉毒杆菌产生的神经毒素，是一种可注射的神经调节剂。它阻碍了神经末梢和肌肉纤维之间的信号传递，导致肌肉衰弱或瘫痪。肉毒毒素注射最初用于医疗目的，在面部非手术美容程序中作为一种备受欢迎的程序而广受欢迎。肉毒毒素也被用于通过将其注射到重要的唾液腺来治疗唾液分泌过多。该程序通过抑制腺体神经肌肉连接处的胆碱能副交感神经末梢中神经递质乙酰胆碱的突触前释放来减少唾液流量。肉毒毒素注射已被证明是一种治疗磨牙症的可能方法，通过将神经调节剂注射到咀嚼肌（主要是咬肌）中，效果安全且可预测。关于肉毒毒素注射到咀嚼肌肉后唾液腺并发症的文献有限。因此，本文旨在对本病例背后的因素进行根本原因分析，并对咀嚼肌注射肉毒毒素期间唾液腺并发症提出潜在的预防措施。 

病例报告

一名60岁的女性在急诊室就诊，主诉右侧面部肿胀和疼痛，并伴有口干症，该症状始于急诊就诊前一周。患者报告称，在去急诊室治疗其已知的磨牙症前3周，接受了咬肌肉毒毒素注射。她提到右连合有轻微的肌肉无力，在她到达前几天已经好转。在她去急诊室就诊的前一天早上，肿胀扩大并蔓延到颈部右侧，口腔温度为39.3摄氏度。她已开始抗生素治疗，在两次口服875 mg阿莫西林+克拉维酸后，没有任何改善。该患者无吸烟史，入院前20年有第三季度药物对照糖尿病，糖化血红蛋白水平为5.9%，血脂异常，原发性高血压，因乳腺癌症右肿块切除术和腋窝淋巴结切除术史。她还接受了化疗、放疗、唑来膦酸和柠檬酸他莫昔芬治疗5年。

图1

由于她已知的磨牙症，去年她在同一家私人诊所接受了两次咬肌肉毒毒素注射治疗，由同一位医生进行，如图1所示，在五个注射部位，每块咬肌注射25U肉毒毒素。在两次注射肉毒毒素治疗后，患者的面部肌肉出现了一定程度的暂时瘫痪。入院时，患者情况稳定，没有呼吸困难的迹象。她面部右侧有一个坚硬的红斑颊肿胀，一直延伸到右侧下颌下区域（图2）。

图2

她的体温为37.9摄氏度。她报告有吞咽困难和吞咽困难。她的最大开口被限制在15毫米。经口内，没有观察到右侧腮腺的唾液分泌，口腔底部没有抬高，舌头运动也没有受到限制。实验室测试结果如表1所示。计算机断层扫描成像显示右侧腮腺和周围组织肿胀，皮下脂肪，没有脓肿或唾液结石的迹象（图3）。

表1

图3

患者住院并接受静脉注射抗生素（1g，每天三次氨苄青霉素+舒巴坦）、疼痛控制和静脉补液治疗。在她住院的5天里，肿胀、最大开口和疼痛程度都有所改善，但受累腮腺的唾液分泌仍然没有变化。患者在6天后出院，感觉良好，没有感染迹象，但右侧腮腺没有唾液分泌。一周后和注射肉毒毒素后5周的随访检查显示，面部右侧有轻微的非压痛性肿胀，右侧Stenson氏管唾液分泌稀少且清晰。

讨论

本病例强调一位急性腮腺感染的患者，注射肉毒毒素治疗磨牙症。文献中广泛报道了肉毒毒素的使用。向咬肌注射肉毒毒素可以减少肌肉过度活动，其治疗效果在注射后的前4周内出现，并持续24周。本例患者，假设注射到咬肌中的神经调节剂也会影响腮腺和面神经，导致腺体分泌不足和同侧肌肉无力。肉毒毒素减少唾液腺的唾液分泌。通常，毒素在施用后的前2周内变得有效。在大多数情况下，在3到4个月之间，效果逐渐减弱为无效果。在少数病例中，这种效果甚至在6个月以上仍然存在，但根据报告的数据，唾液腺的功能应该恢复，并且在注射后5周口腔干燥症状应该得到改善，这与所提出的病例相一致。

在任何研究中，即使在剂量较高的研究中，也没有报告对肉毒毒素的显著不良反应。有轻微的不良反应，但幸运的是，它们是可逆的、短期的，在大多数情况下是耐受的。在科学文献中，向咀嚼肌注射肉毒毒素对腮腺的影响尚未广泛报道。Kwon等人没有报告严重的副作用，但一些患者抱怨口干，而腺体的流速没有显著变化。Hu等人指出，向咬肌注射肉毒毒素可能会导致一些口干症。患者的唾液量减少，唾液变稠，很可能是由于腮腺受到影响。

图4

提出了几种机制来解释肉毒毒素注射对腮腺咀嚼肌的影响。从解剖学角度来看，注射部位与其他结构的接近可能导致并发症。另一种可能的解释可能与面神经有关。如前所述，我们的患者在肉毒毒素治疗后出现暂时性同侧面部肌肉无力。由于成人的可变性，基于解剖标志的面神经定位是不可靠的。文献中有一份报告称，在面神经的许多分支中，有一个具有促分泌活性的通信分支可以影响唾液的产生。从物理角度来看，肉毒毒素是以液体形式注射的，神经调节器的运动可能受到重力、高注射压力或筋膜平面之间扩散的影响。此外，面部肌肉的减弱可能会减少腮腺周围的力，降低腺体实质内的压力，从而降低腺体的流速。从生理学角度来看，肉毒毒素的影响可以通过运动神经元的非常有效的局部摄取和逆行轴突运输或通过血液循环的全身分布来解释。上述所有机制都会导致唾液分泌减少。

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急性细菌性腮腺炎最常见于唾液分泌减少的患者。唾液分泌减少会导致腺体停滞，并导致急性逆行感染。最常见的相关细菌病原体是金黄色葡萄球菌。急性细菌性腮腺炎表现为突然发作的单侧硬结、红斑、温热、压痛和肿胀的下面部，并延伸至下颌角区域，与本病例相似。必须指出的是，本例患者的病史包括系统性合并症，其中一些也是唾液腺功能障碍的风险因素，然而，这些疾病已经得到了适当的治疗，并表明唾液分泌的风险最小。各种研究已经证明了对咬肌施用肉毒毒素的安全技术。

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关于注射部位，Hu等对尸体咬肌的解剖结构进行了探讨。肌肉被分为八个部分（图4）。他们发现，由于靠近腮腺，不建议在后隔室（I和II）注射肉毒毒素。此外，咬肌在下隔室中受到神经支配。VI区室中心（下颌下缘上方7.4 mm）理论上是最安全、最有效的注射部位。

图：Hu的研究

在另一项研究中，Kaya等人提出肉毒毒素注射的理想部位是矩形区域，比眶耳线低5 cm，比垂直线前后1 cm，它与眶耳线到下颌角（VL）尖端的中间距离相交，正好在骨膜上方。

图：Kaya的研究

在本病例中，表明患者主要在肌肉边界附近注射，这表明技术错误可能导致并发症（图1）。

虽然对准确的注射部位施用肉毒毒素是至关重要的，但密切关注注射深度也是至关重要的。当注射肉毒毒素时，针头应碰到下颌支和尖端，然后在注射前稍微缩回。根据最近的研究，反复向咬肌注射肉毒毒素的患者改变了肌肉浅肌腱和深肌腱的厚度。为了控制不需要的肌肉或组织的去神经支配，建议使用超声引导或肌电图监测。总之，急性腮腺炎是咬肌注射肉毒毒素的可能并发症。为了避免不希望的结果，除了适当的患者解释和签署的详细说明可能并发症和副作用的知情同意书外，还需要更好的培训、知识和适当的术中肌电图监测或超声指导，以实现可预测的结果。

参考文献

1. Grinberg N, Whitefield S, Kleinman S, Frenkel G, Peleg O. Botulinum Toxin Induced Parotitis: A Postoperative Complication Following Masseter Muscle Injection. J Oral Maxillofac Surg. 2024 Feb 16:S0278-2391(24)00093-4. doi: 10.1016/j.joms.2024.02.007. Epub ahead of print. PMID: 38438110.

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