前言：人的两肺共有五叶，其中右侧上叶、中叶、下叶，左侧上叶与下叶。由于其中中叶夹在右上叶与下叶之间，占比最小，所以在以往长在中叶的肿瘤或结节若手术很容易行肺叶切除，一是早期肺癌切肺叶符合原则；二是中叶占比小，切了影响相对不大；三是切掉一大半，留下少许中叶维护肺功能的价值有限。但随着多发结节、多原发肺癌越来越多，越来越常见，肺组织的保留真的是能留一点是一点！因为还不知道后续是日子里是不是仍得切肺呢！今天分享的这个病例就是病灶位置相对尴尬，医生很容易决定切肺叶的，但我们如果想想办法，或许又是能留下右中叶的。

简要病史：

患者女性，检查发现肺结节，随访过，没有吸收好转，临床没有症状，肿瘤指标正常。临床考虑早期肺癌，来我门诊经过靶扫描重建后考虑微浸润性腺癌可能性大。

影像展示与分析：

非薄层5毫米层厚：

只在右中叶近叶裂处小结节可见，只一个层面，感觉轮廓较清，密度低，但不是太纯。

薄层1.25毫米层厚：

薄层上见病灶密度不纯，有少许实性成分，而且叶间裂有被牵拉向病灶侧，感觉不太舒服。

靶重建图像：

混合密度，表面不平，整体轮廓较清，叶间胸膜牵拉，有微小血管进入病灶。

灶内实性成分明显，叶间胸膜凹向病灶侧明显，边缘有小毛刺。

密度不纯，胸膜牵拉。

矢状位见病灶有明显血管进入，血管有异常增粗。病灶密度不均杂乱；叶间裂牵拉明显，边缘不光滑，显毛糙；灶内有扩张细支气管。

血管征；灶内扩张细支气管；叶间裂牵拉。

病灶密度不均，轮廓与边界较清。

上图了显示血管进入与密度不均，灶内有扩张的细支气管。

临床考虑：

这样的磨玻璃结节持续存在，有血管征，有叶间胸膜牵拉，也有边缘毛糙与细毛刺征，灶内小空泡征考虑细支气管扩张。再加上整体轮廓较清，是较为典型的恶性影像。由于有血管进入以及密度不均显杂乱，灶内实性成分明显，虽小，但仍要考虑微浸润性腺癌可能性大。鉴于位置贴着叶裂，且不纯，我的想法是可以考虑手术切除。这个位置说深不是太深，说浅也不是很浅，由于在中叶，而且距离肺门部血管分叉处约3厘米，离胸肋面的胸膜表面约2-2.5厘米许。由于楔形切除时要将肺组织提起来，所以实际上3厘米的与血管根部距离并不是非常方便夹起来的位置，加上切割缝合器是直线状的，即使可转弯的切割缝合器，钉匣仍是直线状的，不能随意转弯。所以很多医生可能这种情况会选择直接中叶切除。但我们想可否努力争取只做楔形切除，保留住中叶？

最后结果：

杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了单孔胸腔镜下右中叶部分切除术，完整切除了病灶，保住了右中叶。

病灶镜下见其位于中叶的斜裂侧，表面略灰白，叶间胸膜略凹陷。绿色箭头示下叶，黑色箭头示上叶。

在结节处缝一针提起来，这样方便放置切割缝合器。

先提起缝线，再用卵圆钳夹住。

缝线提起来后才能方便切割缝合器自腹侧往背侧放置，上图示已经闭合并切开第一个钉匣。绿色箭头示已经离断处；蓝色箭头示病灶处；黑色箭头示后面拟切除的切割线；红色箭头是拟切除的远侧部分。

上图是病灶剖面

最后常规病理示：微浸润性腺癌，脏层胸膜未见累犯，切缘阴性。

感悟：

此例实际上在平扫与薄层上都说不上很明显有危险的程度，但靶扫描重建后发现更多影像细节信息，由于贴着叶间裂，且密度不纯，实性成分较明显，而且叶间胸膜牵拉较为显著，加上病灶所处位置的关系，我还是建议她可以考虑切了的。这种位置不同的医生开不开刀可能不一致，即使开刀怎么切可能也不一致，肯定会有些是建议切肺叶的。不过，确实现在多原发磨玻璃肺癌太多了，年纪轻的，即使这次切了，以后再检出新的磨玻璃为表现肺癌的概率仍大的，所以只要位置在能争取楔形切除的位置，真的不建议动不动切肺叶或切肺段，能少切一点是一点！

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