管 / 理

Management

类风湿关节炎（RA）是风湿免疫科常见的关节炎，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，长期慢性炎症会导致骨质破坏和关节畸形，部分患者也会影响内脏，我国目前约有500万RA患者，由于这个疾病属于慢性病，又具有一定致残性，病情严重者给患者和家庭带来较重的经济负担，也给患者带来一定的心理负担。

因此，我们除了规范治疗，还需要做好类风湿关节炎的慢病管理、患者教育、患者自我管理，有助于医患双方长期共同控制和管理患者的病情。

1 RA患者初诊/复诊时评估项目

RA患者初诊时，需要完善的检查包括：

（1）常规检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、胸片/肺CT、心脏彩超、骨密度、乙肝结核等感染性疾病的筛查等；

（2）RA相关的检查：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸蛋白抗体（CCP抗体）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、关节X线/关节彩超、疾病活动度及功能状态相关评分等。

对首诊RA患者需进行躯体、心理、整体病情的全面评估，结合患者的具体情况和不同需求采用分层管理模式。 

RA复诊时需要动态复查的指标主要包括：血常规、肝肾功能、血糖血脂、CRP、ESR、关节X线/关节彩超、疾病活动度评分等。

2 RA患者者的监测与随访计划

RA治疗的核心策略是达标治疗，实现达标治疗就需要定期监测和随访。对新诊断的RA患者可选择疾病缓解作为治疗目标，若无法达标可选择低疾病活动度作为替代治疗目标。

对初始治疗及病情处于中/高疾病活动度的RA 患者，应加强监测，建议随访频率为每月1 次~每3个月1次；对治疗达标者，建议每3~6个月随访1次。医生负责治疗方案的制定与调整，疾病活动度评估、身体和心理状态可由护理人员进行评估。

3 RA患者的自我管理

建议RA患者及家属主动参与疾病的管理，了解自身病情，积极参与疾病治疗和管理过程。RA患者和家属可在医生帮助下建立对疾病长期管理的合理预期，如设定短期目标是控制症状、缓解疼痛，而长期目标应达到影像学缓解，无药缓解等。自我管理的内容包括疾病治疗信息、药物管理、症状管理、康复锻炼、处理心理和社会问题、生活方式、社会支持、沟通以及其他自我管理措施等。

首先，患者需要和医生共同树立达标治疗的目标。

其次，锻炼方式方面：推荐轻、中度锻炼方式，如散步、游泳，尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动，如跑步和打球，并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则。

第三，自我评估的方法：常用的评估工具有视觉模拟量表（疼痛、疲劳）、 28个关节疾病活动指数、健康评估问卷等，可以在医护人员的帮助下面诊时或者线上进行评估。

第四，饮食建议：戒烟限酒，避免高糖、含有反式脂肪及油炸食品。

4 特殊RA患者的自我管理

（1）妊娠或计划妊娠患者：对妊娠期RA患者，应在妊娠期间防止疾病复发。对有生育计划的育龄期女性，就诊时应与医生讨论妊娠计划。计划妊娠者，风湿免疫科和产科就诊，进行疾病和妊娠时机的评估。

甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂禁用于备孕期、妊娠期及哺乳期，用药前及用药期间应注意避孕；如服药期间意外妊娠，应立即至风湿科门诊、孕产妇用药咨询门诊就诊，评估药物对胚胎的风险，并讨论调整治疗方案。泼尼松/甲泼尼龙、羟氯喹、环孢素、他克莫司、肿瘤坏死因子拮抗剂可用于RA患者的备孕期、妊娠期及哺乳期（肿瘤坏死因子拮抗剂需注意具体种类和停药孕周）。

（2）合并心血管疾病的RA患者：糖皮质激素可能影响血压、血脂和血糖，加重心血管疾病风险，因此RA患者使用激素（泼尼松/甲泼尼龙）的时间建议尽量短疗程小剂量。同时使用非甾体抗炎药（选择性COX-2抑制剂，例如塞来昔布、艾瑞昔布等）和/或糖皮质激素可能进一步加重上述副作用，因此对RA合并心血管疾病的患者，建议使用非选择性COX-2抑制剂(例如双氯芬酸)减轻关节肿痛症状，避免消炎止痛药和激素联用。对合并症的管理，应注意药物的相互作用和不良反应。据中国台湾最新的 RA 专家共识，建议对所有合并症，尤其合并心血管疾病的RA患者，应严格控制RA疾病活动度。

（3）其他合并症的患者：包括乙型肝炎病毒（HBV）感染者、结核分枝杆菌感染者等。合并HBV 感染者需定期监测肝功能，定期复查 HBV 血清标志物和/或 HBV DNA定量，必要时加用抗乙型肝炎病毒药物。合并结核分枝杆菌感染者，应尽量避免使用生物制剂，如果是结核分枝杆菌潜伏感染者，因RA病情需要使用生物制剂例如肿瘤坏死因子抑制剂，建议使用预防性抗结核治疗后再使用生物制剂。对存在合并症的患者，可能选择低疾病活动度的治疗目标更为适宜。

参考文献

1、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组. 类风湿关节炎慢病管理专家指导建议[J]. 中华内科杂志,2023,62(11):1256-1265. 

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3、Mian A, Ibrahim F, Scott DL. A systematic review of guidelines for managing rheumatoid arthritis[J]. BMC Rheumatol, 2019, 3: 42. 

4、李胜光. 类风湿关节炎达标治疗中目标的选择及其评估方法 [J]. 临床药物治疗杂志, 2019,17(8): 9-12, 31.

5、国家感染性疾病临床医学研究中心／深圳市第三人民医院,北京大学深圳医院,中国医学科学院北京协和医院,等. 风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识[J]. 中国防痨杂志,2022,44(9):869-879.

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