痴呆症是21世纪全球健康和社会护理领域面临的重大挑战之一。全球约有三分之一的老年人（＞65岁）死亡时患有痴呆症。预计到2050年，全球痴呆症发病人数将高于1.5亿。

痴呆症中阿尔茨海默病占60%~80%，其余为血管性痴呆（约5%~10%）、额颞叶痴呆（3%~10%）和路易体病（约5%）等。此外，确诊阿尔茨海默病的患者超过50%为混合性痴呆（即兼具阿尔茨海默病和血管性痴呆表现）。

40%的痴呆症可以预防。近日，JAMA Internal Medicine发表重要综述，总结了痴呆症的可调控风险因素及其潜在预防措施。

截图来源：JAMA Internal Medicine

年龄和阿尔茨海默病家族史均为痴呆症的不可调控风险因素。其中，年龄是痴呆症的最强风险因素。此外，2020年《柳叶刀》委员会发布的痴呆症报告列出了12个与痴呆症相关的可调控风险因素（全球约40%的痴呆症由这12种可调控风险因素引起），包括高血压、吸烟、糖尿病、肥胖症、受教育水平较低、身体活动不足、创伤性脑损伤、听力障碍、抑郁症、社交孤立、空气污染以及过量饮酒。

综述强调，虽然目前痴呆症预防策略的主要证据来自于观察性研究（随机临床试验数量较少且具有一定局限性）。但是，若能在中年或晚年阶段对可调控风险因素进行干预，那么我们或许能有效预防痴呆症的发生。

痴呆症的潜在预防措施

• 认知刺激

综述指出，教育水平似乎对晚年认知水平有着极为重要的影响。不过既往系统性评估的分析结果显示，采用“认知刺激”干预措施（如计算机认知功能训练）并不一定能显著改善受试者的认知功能。

• 助听器

针对大多数观察性研究的荟萃分析显示，助听器和人工耳蜗可减少19%的认知功能下降事件。不过，近期一项为期3年的听力干预临床试验结果表明，助听器并不能有效预防认知功能下降。

• 针对心血管风险因素进行治疗

SPRINT MIND试验显示，与标准治疗（收缩压<140 mmHg）相比，强化降压治疗（收缩压<120 mmHg）可使痴呆症的发病率降低17%（尽管未达到统计学显著差异）。与此同时，次要终点（包括轻度认知功能障碍[MCI]或痴呆症发病率）的发病风险也呈现相似幅度的降低，并达到统计学显著差异。

不过，Cochrane综述的分析数据并不支持使用他汀类药物降低认知功能下降、痴呆症的发病风险，大型临床试验也并未证实阿司匹林在预防痴呆症方面的保护作用。

• 饮食调整

观察性研究表明，地中海饮食、DASH饮食、MIND饮食（以地中海饮食和DASH饮食为基础衍生出来的一种专门针对大脑健康的饮食模式）对大脑健康具有保护作用。不过，近期一项临床试验对MIND饮食和轻度热量限制饮食（对照干预措施）进行了比较，3年随访数据显示，这两种饮食模式干预下，受试者的整体认知功能或磁共振成像（MRI）结果并无显著差异。综述强调，在大多数超重和肥胖症中年人中，体重减轻与注意力和记忆力的改善相关。

• 戒酒/戒烟

许多研究认为，与戒酒相比，轻中度饮酒对大脑认知功能具有一定保护作用。但也有部分研究表明，重度饮酒或酒精使用障碍会增加痴呆症的发病风险。此外，一项纵向研究的分析结果表明，戒烟与接下来8年时间内痴呆症的发病风险降低相关。

• 抑郁症治疗

抑郁症与痴呆症之间的关系比较复杂。抑郁症可以是痴呆症发病（包括痴呆症前驱症状和痴呆症合并疾病）的预测因素。尽管药物治疗可以改善抑郁症患者的心理活动速度和延迟回忆能力。但截至目前，尚未有随机对照试验能够证实，抗抑郁治疗能够预防痴呆症。

• 改善睡眠

纵向研究的分析结果显示，睡眠障碍与全因痴呆症、阿尔茨海默病和血管性痴呆的发病风险升高相关。此外，特定类型睡眠障碍也与特定类型痴呆症发病风险升高相对应，包括失眠与阿尔茨海默病；睡眠呼吸障碍与全因痴呆症、阿尔茨海默病和血管性痴呆。

回顾性观察数据表明，气道正压通气治疗（针对阻塞性睡眠呼吸暂停）可特异性降低痴呆症和阿尔茨海默病的发病率。尽管阻塞性睡眠呼吸暂停与阿尔茨海默病患者脑脊液标志物水平升高相关，但目前尚缺乏临床试验证据表明，持续地气道正压通气治疗可以逆转这些变化。

• 预防谵妄

谵妄是一种急性意识模糊状态，可对50%的住院成人患者和80%的重症监护室成人患者造成影响。此外，谵妄是后续痴呆症发病的潜在可改变的独立风险因素。既往研究显示，谵妄与老年人认知功能下降和痴呆症发病独立相关，并可加速痴呆症患者认知功能的下降。值得关注的是，约50%的谵妄病例可以通过综合干预策略进行预防。据估计，通过非药物方法进行谵妄预防，每1000例患者中可预防6例痴呆症发生。

• 避免社交孤立

纵向研究的分析结果表明，中年期以及老年早期进行频繁的社会接触与痴呆症发病风险降低有关。一项系统性评估（涉及3项随机对照试验、586例受试者）的分析结果证实，提高社会活动参与水平可小幅改善受试者的部分认知测试结果。

• 提高身体活动水平

观察性研究的荟萃分析结果表明，运动对预防阿尔茨海默病和痴呆症有益。此外，每周身体活动的时间可能也很重要。尽管目前研究未显示，中年身体活动水平与认知能力相关。不过，晚年身体活动水平的确表现出与认知能力相关。一项随机对照试验的结果显示，运动综合干预策略（包括力量训练在内）改善了受试者的认知能力（尤其是伴有轻度认知障碍[MCI]的受试者）。

• 糖尿病治疗

Cochrane综述的分析数据显示，与标准糖尿病管理相比，强化降糖治疗在5年时间内并未显著减缓患者认知功能下降。

多因素干预对认知功能有益

既往研究已经证实，多因素综合干预对认知功能有益。为期2年的FINGER研究显示，综合干预措施（包含饮食、运动、认知功能训练、心血管风险因素管理）改善了伴有认知功能下降风险、健康老人的认知功能。

此外，SMARRT研究的分析结果显示，与对照组（干预措施为健康教育）相比，个性化多因素综合干预可适度改善患者认知综合评分、风险因素以及生活质量。

小 结

尽管目前学术科研人员已经确定了许多痴呆症的风险因素。然而，哪种致病途径、风险因素将会是痴呆症预防或药物干预的最有效目标，截至目前尚缺乏充足研究证据。

在过去的几十年里，科学家们已经在全基因组关联研究（GWAS）确定了75个与阿尔茨海默病有关的位点。但由于效应量相对较弱，因此其中大多数遗传变异尚缺乏充分证据支持作为药物靶标。

总体而言，GWAS发现的阿尔茨海默病相关遗传变异或可帮助我们识别痴呆症高风险个体。结合个体的痴呆症遗传因素和可调控风险因素，我们或许能够对痴呆症高风险人群进行更精准的评估，从而制定针对性的早期干预策略。

参考资料

[1] David B. Reuben et al. Dementia Prevention and Treatment: A Narrative Review. JAMA Internal Medicine (2024). Doi: 10.1001/jamainternmed.2023.8522

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