Hey guys，肉毒毒素是由肉毒杆菌产生的一种神经毒性蛋白质。在美容医学实践中，它可以少量用于治疗动态面部皱纹，被认为是美国最常见的美容手术之一。其作用机制包括抑制神经肌肉接头处神经递质乙酰胆碱的释放，导致目标肌肉的弛缓性麻痹和上覆皮肤皱纹的减少。

这种手术最常见的并发症通常与医生缺乏经验有关，包括暂时性上睑下垂和眉下垂。在特定的上睑下垂病例中，它可能发生在安全区外注射毒素后，或毒素通过眶间隔筋膜局部扩散，最终削弱眶内上段提上睑肌（LPS）。然而，新发上睑下垂不一定与肉毒毒素注射有关，可以揭示更严重的潜在情况。

病例报告

一位48岁的白人女性，没有重大病史，首次接受高级医生（委员会认证的整形外科医生）的私人诊所治疗前额皱纹。她接受了稀释度为50IU/1.25mL生理盐水的A型肉毒毒素（肉毒毒素）治疗。注射遵循前额线治疗文献中描述的规范部位、针方向、解剖平面和剂量。5在12天的明显好转后，患者再次引起作者的注意，抱怨右眼轻度眼睑下垂（图1）。

图1：患者治疗后的照片，显示肉毒毒素治疗后右眼上睑下垂

这位资深医生对自己的实践充满信心，排除了注射肉毒毒素的原因，转而怀疑是部分动眼神经麻痹。因此，患者接受了神经系统检查，确定眼睑下垂是唯一的临床症状，并确认了潜在的神经源性起源。该患者被转诊到我校医院的神经放射科接受磁共振血管造影术（MRA）整合的脑磁共振成像。

MRA显示右颈内动脉脉络膜上束有一个4.5毫米宽的颈动脉瘤。动脉瘤囊和动眼神经之间也有密切的解剖关系（图2）。没有观察到蛛网膜下腔出血的磁共振成像迹象。

图2：临床发作时的磁共振成像和MRA：冠状高分辨率T2加权图像（A）和体积绘制MRA（B）显示右颈内动脉脉络膜上束的一个未破裂的小动脉瘤（红色箭头）。动脉瘤囊和动眼神经（黄色箭头）之间有着密切的解剖关系。

随后，患者在接受双重抗血小板治疗后，在右颈内动脉进行了数字减影血管造影术，并部署了血流导向支架【血流重定向腔内装置（FRED X）】。患者的临床症状在大约3个月内逐渐缓解（图3）。

图S1，显示了右颅内颈动脉瘤治疗后的磁共振成像；图S2显示右颅内颈动脉瘤治疗后的MRA：动脉瘤血管内支架植入术后3个月的容积显示MRA。注意动脉瘤囊完全消失。

 图3：血管内治疗3个月后患者的照片，显示病例完全消退

讨论

作者报告了一例额肌肉毒毒素治疗后出现的不寻常的上睑下垂病例，这使得早期发现与动眼神经有密切解剖关系的颅内动脉瘤成为可能。

根据出现的时间，眼睑下垂可分为先天性（出生时或出生后不久出现）和后天性（在以后的生活中发展）。6后天性上睑下垂有几种病因，包括神经性（提肌筋膜的拉伸、裂开或脱离，通常与衰老有关）、肌源性（原发性或继发性肌病）、神经源性（动眼神经麻痹、重症肌无力、霍纳综合征）、机械性（良性或恶性脑肿瘤）或创伤因素。

动眼神经麻痹最常见的原因包括微血管损伤（42%）、创伤（12%）、肿瘤（11%）、神经外科（10%）、颅内动脉瘤（6%）、其他原因（5%）、中风（4%）、不明原因（4%）和垂体卒中（2%）、Tolosa-Hunt综合征（2%）和巨细胞动脉炎（1%），癌性或隐球菌性脑膜炎、眼肌麻痹性偏头痛、海绵窦血栓形成、慢性硬膜下血肿和病毒感染。

图S1

颅内动脉瘤尤其令人担忧，因为破裂后有蛛网膜下腔出血的风险，具有相当高的发病率和死亡率。动眼神经麻痹引起的眼睑下垂可能与颈内动脉或后交通动脉的静脉内/脉络膜上束中未破裂的颅内动脉瘤有关，其风险高达34%-56%。病理生理学涉及动脉瘤的直接压迫作用和血管搏动对邻近颅神经的破坏作用。

眼部手术和眼周神经毒素注射也会使患者面临上睑下垂的风险。在对一系列接受眼周神经毒素注射的患者（>8700名患者）的回顾性评估中，报告了上睑下垂（3.1%的发生率）、眼部感觉障碍（3%）和眼睑下垂（2.5%）。

在这些患者中，上睑下垂通常是短暂的（2-4周），并会自行消退。6操作经验和注射部位似乎是使用A型肉毒毒素后发生上睑下垂的主要风险因素。一个解剖学上的诱发因素可能是上眼睑薄，上眼睑沟回缩，上眼睑折痕移位，与先前存在的提肌开裂一致。

图S2

作者的患者在注射后几天（约12天后）出现眼睑下垂，并在数周内保持稳定。这些临床特征支持了眼睑下垂并发神经系统原因的怀疑。

动眼神经支配LPS、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌和睫状肌。因此，根据病情的严重程度，动眼神经麻痹可能导致上述一块或全部肌肉缺失。然而，上眼睑不仅由LPS固定，还由穆勒肌（由颈上神经节的交感纤维支配）和额肌（由面神经支配）固定。

在这个病例中，可能存在未被发现的LPS麻痹，通过额肌和穆勒肌的作用进行补偿。然而，由于肉毒毒素注射导致这些肌肉减弱，导致眼睑下垂，这一机制失败了。这一事件导致了颅内动脉瘤的发现及其及时治疗，预防了危及生命的并发症。患者在血管内治疗后临床症状完全缓解，88.3%的患者报告了这种情况。

作者病例的主要局限性与报告一个极不寻常的单一病例有关，很难推断出该临床问题的一般、治疗或管理考虑因素。

结论

经验表明，并发症的发生不能总是追溯到最明显的原因，实际上可能是其他隐藏病理的信号。在这种情况下，随后的事件是上睑下垂最常见的原因之一，这可能对患者的生命构成真正的威胁。临床医生的经验和对其正确行动的信心必须引导他们考虑其他不太常见的原因，就像本例患者身上发生的那样。

参考文献

1. Caddia G, Jaber GJ, Granata F, Galletta K, Pitrone A, La Spina P, Stagno d'Alcontres F, Stagno d'Alcontres F. The Telltale Botox: Botulinum Toxin Injection by an Expert Hand as an Intracranial Aneurysm Detector. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Dec 13;11(12):e5452. doi: 10.1097/GOX.0000000000005452. PMID: 38093722; PMCID: PMC10718318.

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