病例介绍

患者52岁，因双侧指尖疼痛、颜色暗沉3周就诊于风湿科门诊。患者未述呼吸困难、咳嗽、流鼻液、腹泻、体重减轻或发热等不适。无风湿病史及雷诺病史，无吸烟、服药、食用生肉或近期旅行史等。

就诊时患者体温36.8°C，血压：132/70 mmHg，心率：86次/min，外周血氧饱和度：室内空气下99%。体检结果正常，但指尖发冷，发绀，第二和第三指有小溃疡(如图1)。

图1患者就诊时指尖发绀小溃疡

查血检查结果提示：白细胞计数：25.1 × 10^9/L(参考范围3.8 ~ 9.8 × 10^9 /L)，其中嗜酸性粒细占比74.5%(绝对嗜酸性粒细胞计数18.7 × 10^9/L)。血红蛋白水平和血小板计数正常。d -二聚体水平为：1.5 μg/mL)(参考范围为0.0 ~ 0.99 μg/mL)。抗核抗体、抗磷脂抗体、抗蛋白酶3和髓过氧化物酶的中性粒细胞细胞质抗体、HIV检验结果均为阴性。颈部、胸部、腹部和骨盆的CT扫描以及鼻咽软镜检查结果均正常。

首诊该如何处理

作为首诊医生，你考虑是什么问题？接下来该如何处理？

1.拟行手掌x线片检查？但x线片对检测血栓没有任何帮助。

2.拟行上肢动脉多普勒超声检查？进行上肢动脉多普勒超声检查正确诊断的关键是认识到嗜酸性细胞增多症与血栓形成有关。

3.开非索非那定(60 mg每日2次)连用7天？处方抗组胺药是不正确的，因为患者没有荨麻疹或特应性皮炎的皮肤表现。

4.静脉注射抗生素连用7天？由于没有感染的证据，不建议开始静脉注射抗生素。

关于嗜酸性粒细胞增多症

嗜酸性粒细胞增多症（HES）是指外周血绝对嗜酸性粒细胞计数至少两次大于1.5 × 10^9 /L，间隔时间至少两周，出现嗜酸性粒细胞增多、嗜酸性粒细胞介导的器官损伤(如心肌炎、肺纤维化)，以及缺乏嗜酸性粒细胞增多的其他解释，如蠕虫、真菌或hiv感染;过敏性疾病(如哮喘、特应性皮炎)；恶性肿瘤(如腺癌、白血病、淋巴瘤)；以及应用某些药物，如抗生素(如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类)、抗惊厥药(如卡马西平)和别嘌呤醇。

嗜酸性粒细胞过多的患者可能存在嗜酸性粒细胞浸润组织，导致介质释放引起的炎症反应、组织损伤、纤维化和血栓形成。

受嗜酸性粒细胞增多症影响的典型器官包括心脏、肺、胃肠道和皮肤；但是绝对嗜酸性粒细胞计数的水平与器官受累的可能性无关。临床上常通过心脏肌钙蛋白、心电图、胸腹部CT扫描和肺功能检查用于评估HES引起的器官损伤严重程度。

HES通常在45岁左右被明确诊断，常累及心脏、肺、骨髓、皮肤、肝脏和淋巴结等。在包含71例HES患者队列研究中，21%存在静脉或动脉血栓形成，手指缺血可能是HES的初期表现。

原发性HES通常由干细胞、骨髓或嗜酸性细胞肿瘤引起，与PDGFRA、FDGFRB和FGFR1基因变异有关。

继发性HES包括淋巴样变异、嗜酸性肉芽肿病、多血管炎和igg4相关疾病。

特发性HES是指患者对嗜酸性粒细胞增多症的已知病因筛查呈阴性，骨髓活检、T淋巴细胞和B淋巴细胞受体重排研究以及流式细胞学检查结果正常，大约59%的HES患者是特发性HES。

患者的诊断过程

此患者多普勒超声检查结果显示：桡动脉和尺动脉双侧血栓形成。经胸超声心动图未见心内血栓。指尖皮肤活检未见嗜酸性粒细胞或血管炎。骨髓活检、血细胞计数、荧光原位杂交结果正常。患者最终被诊断为特发性高嗜酸性粒细胞综合征伴外周动脉血栓形成。

目前特发性Hes的治疗

糖皮质激素是特发性HES的一线治疗药物，经典的起始推荐剂量为强的松30mg/天，尽管对于严重器官受累(如心力衰竭、低氧血症、神经受累)推荐使用高剂量糖皮质激素。

嗜酸性粒细胞水平降低后，类固醇剂量应逐渐减少至每天10mg或更少。如果嗜酸性粒细胞增多症不能缓解或复发，或高嗜酸性器官损伤症状(如胸痛、呼吸短促、动脉血栓形成)在使用小剂量类固醇后复发，其他HES治疗药物如：羟基脲、干扰素或美波单抗可能有效。

患者治疗过程及结果

给予甲强的松龙治疗(30mg /d)。14 d后患者的绝对嗜酸性粒细胞计数降至0.16×10^9 /L，但指尖仍疼痛且发紫。入院后给予甲强的松龙(1000 mg)治疗3天，随后给予强的松龙30 mg/d治疗11天，阿司匹林(100 mg/d)，静脉注射肝素(625U/h)，静脉注射前列地尔阿法德(40μg/d)。住院满14天出院回家，出院医嘱：强的松(20mg /d)、阿司匹林(100mg /d)、华法林(1.5 mg/d)和利马前列素(30 μg/d)。

六周后手指溃疡愈合。激素剂量降至5 mg/d后，嗜酸性粒细胞绝对计数增加至1.23 × 109 /L。而后激素增加到10mg /d, 美泊利珠单抗(每月300 mg皮下注射)开始。

一年后，手指溃疡未再复发，每天服用华法林(2.5 mg)、阿司匹林(100 mg)和利马前列素(30 μg)，每月应用美泊利珠单抗 (300mg皮下注射)，1年后复查超声显示双侧桡动脉和尺动脉血栓减少但持续存在。

参考文献：

Hideki Oka, MD; Shuji Sumitomo, MD, PhD; Koichiro Ohmura, MD, PhD A 52-Year-Old With Painful Fingertips[J]. JAMA Published online December 4, 2023.

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