前言：近段时间，从大年初一的理论学习开始，我一直发的公众号文章都是有关多发结节的，因为这领域个人认为最要大家注意和权衡。今天分享的这位结友是2021年检查发现的多发结节，随访并无进展变化，但左上叶的所谓主病灶在2024年1月中旬在某省人民医院进行了手术，问诊的目的是想了解其余结节的性质与风险。我们一起来看看她这些结节，到底是个什么情况？为什么检出已经近3年了没进展的仍熬不住把所谓的主病灶切了？切了的真的是风险最大的吗？

病史信息：

基本信息： 

女性，30岁。

疾病描述：

21年体检发现双肺多发肺结节，没有症状。2024年1月16号左肺上叶9mm肺结节已切除。

已就诊医院科室：

某省人民医院 胸外科

希望获得的帮助：

左肺上叶9MM的肺结节已切除，想让大夫确认一下其他小结节的性质。

影像展示与分析：

多发病灶的明显层面截图：

病灶1：左上叶磨玻璃结节，密度很淡，有微细血管穿行，但血管无明显增粗或分支发出。从影像的密度看，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，由于有血管进入，考虑是若加一级，则可能是不典型增生或原位癌。个人觉得密度太低，不典型增生可能大于原位癌。总体风险是低的。

病灶2：左上叶磨玻璃结节，也似有血管进入，反晕征，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点，风险低，能随访。

病灶3：左上叶近叶裂处边缘略模糊的磨玻璃影，轮廓还是较清楚的。少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：左下叶胸膜下磨玻璃结节，密度较淡，轮廓较清，瘤肺边界清楚，内部稍不均，似有微小血管进入，但绝无血管异常增粗。考虑不典型增生可能性大。

病灶5：右下叶胸膜下磨玻璃结节，此灶密度不均，有微血管进入，贴着胸膜，密度了较左侧的那些略高，轮廓与边界均清，考虑原位癌或不典型增生可能性较大，当然由于总体仍小，也不可能有纵隔窗可见的实性成分。风险是不高的，能再随访。

手术切除所谓主病灶的连续层面影像：

病灶出现，密度很淡，但轮廓较清。

密度淡，但有血管穿行与血管进入。

血管穿行，表面有细毛刺样征，整体轮廓清。

病灶密度很淡。

血管贴着病灶，结节密度淡。

密度低，轮廓较清。

灶内没有实性成分。

边缘区已经很淡了。

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，目前风险都很低，黄色的考虑肺泡上皮增生可能性大，最最坏应该是不典型增生，我觉得应该没到；蓝色的太淡了，少许慢性炎或伴肺泡上皮增生；紫色的不典型增生可能性大；红色的原位癌或者不典型增生。年纪这么轻，是两肺多发结节，没有见到有风险的主病灶，真不建议手术。可能随访5年也没什么变化，等有变化再处理来得及。意见供参考！当然切都切了那也算了，太积极了。

后续交流：

我：左上叶做的是什么手术？病理报告是什么？

患：1月16号做的手术，大病理是原位腺癌。

我：原位癌估计病理都已经打得比较宽松了。密度很淡的，多发结节这个样子去做手术没意义，不划算。1、这个病灶本身近期没有风险；2、切了原位癌之处，其他病灶还在，随访观察的频率以及心理负担仍然还在，并没解决什么问题。做的是局部楔形切除还是尖后段切除，还是固有段切除？

患：局部楔形切除。

我：已经做了那就算了，反正原位癌也总是肿瘤范畴的，不算白挨一刀。只是这刀开的没什么价值而已。如果做的固有段或者尖后段切除，那就更不划算了。除了目前已经发现的小的，年纪这么轻，后面的路还很长，再检出新的病灶的概率非常大。实际上肺结节大家要理性面对。你的结节中，相比较而言红色的风险更高是对的。真要干预切除也是先切右侧这处。一是他密度最高，二是他位置更好。

感悟：

肺多发结节非常常见，是否要干预的最重要的依据应该不是考虑病灶是不是肿瘤范畴（包括原位癌或不典型增生），因为随访过仍在的边界较清的磨玻璃结节基本上都是的。干预的依据应该是风险程度！继续随访会不会导致不良后果？如果可能致不良后果，如扩散或转移，那么就得处理。处理时着眼于主病灶，并兼顾次病灶；如果总体仍是风险低的，能再随访，那么就可以继续观察随访，熬到有风险再来干预。其中最关键最让我们该这样的决策的原因是：1、多发磨玻璃结节常见；2、磨玻璃相对惰性，发展慢、风险低，也不会突然爆发进展，这不符合它的生物学特征；3、多发病灶处理了风险低的主病灶仍不能免除按时随访与监测的麻烦与解除心理的焦虑与不安，于事无补；4、不是太多个数的多发磨玻璃结节，即使开始发现时的均解决，包括多处手术或手术加消融等其他局部控制措施，在致病原因未明的情况下，再检出新发结节的概率很大，做不到一劳永逸，反而可能由于解剖结构及疤痕等影响给后续新增结节的观察带来不利。就如此例中的病灶1初切除后，病理原位癌，它近期会对机体有危害吗？会转移出去吗？显然没有这种可能性；有助于次病灶的监测与治疗吗？显然无助于的；能减轻患者焦虑与随访次数吗？显然结友仍然非常不安，只是之前听医生的对病灶1不安，现在转而对病灶2、病灶4或病灶5不安，心态是一样一样的！我觉得这种手术就是“无效手术”！甚至还不如实性良性肿瘤的切除或切出来是肉芽肿性炎的肺部分切除手术！那毕竟是怕恶性、怕会转移，切了既是明确诊断，也同时去除了病灶，是能让人安心的。

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