一、跟痛症定义

跟痛症顾名思义指的是发生于足跟部位的疼痛症状，不是一个疾病，没有较为确切的病因。

因此，对于跟痛症的患者治疗，首先要明确其病因。

二、跟痛症病因

1.踝管综合征

（1）踝管解剖

踝管位于足内踝后的下角，由后上向前下走行。它是由内踝、距骨、跟骨、屈肌支持带、三角韧带、跟腱构成的一个缺乏弹性的骨纤维管。

浅面为屈肌支持带，深部为跟骨、距骨和关节囊。管内有肌腱、神经和血管通过。

踝管的组成由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动静脉、胫后神经和踇长屈肌腱。

（2）病因

踝管本质上是一种封闭的、非弹性的、长而窄的骨纤维结构。

一般认为可能导致踝管内的任何绝对或相对空间变小的因素，均可升高其内压，导致胫神经及其分支出现一系列的临床症状。

踝管综合征的发病原因主要归纳为三类：

• 占位性

• 足踝部结构异常

• 特发性

①占位性

明显的占位，如囊肿、肿瘤等术前定位明确，容易手术解除，效果最好。

不明显的占位，如瘢痕挛缩、纤维条索、水肿、异常血管或肌腹等所致的踝管空间相对缩小，胫后神经受压点较多，术中不易定位容易遗漏。

②足踝部结构异常

平足、副舟骨痛等足踝畸形，由于跗骨、距骨不稳定导致胫神经过度牵拉，进而使胫神经张力增加，是踝管综合征的另一致病因素。

该类病因所致的踝管综合征多病程较长，单纯松解胫神经及其分支而不做足部矫形很难达到满意的治疗效果。

足位于中立位时，踝管平均容积最大。外翻时容积减小16%，压力增加800%；内翻时容积减小6%，压力增加 425%。

③特发性

指致病原因不明确的踝管综合征。通常在手术当中并不能发现明显的占位或卡压，但神经质地确实发生变化，较正常变硬或变软。

（3）表现

主要表现为足底或足踝部的疼痛、刺痛、麻木、刺痛、肿胀和足部无力。

这些症状通常会在脚和踝关节使用时加重，例如行走、跑步或站立一段时间后。

2.跖筋膜炎

（1）跖筋膜解剖

跖筋膜是覆盖足底结构的深入皮下组织与足跟脂肪垫的筋膜。其中央部起自跟骨结节内侧突远端，远端与屈肌腱鞘混合。

跖筋膜分为边界清楚的三束：内侧束、中间束和外侧束。外侧束附着于跟骨结节外侧突的近端。

（2）病因

危险因素

• 过度训练(尤其是中、长跑突然加量)

• 跑步鞋不合脚

• 在坚硬的表面上跑步

• 平足(扁平足或踝关节旋前)

• 踝关节背屈受限(如由于跟腱缩短)

• 高弓足

• 长时间行走或站立在坚硬的表面上

• 肥胖

异常的部位通常在跟骨结节内侧突的足底筋膜起点附近。

从足底筋炎患者手术中获取的足底筋膜标本表现为从纤维组织变性到成纤维细胞增生等一系列病理变化(伴或不伴慢性炎症表现）。

（3）表现

足底筋膜炎的诊断基于有起步时加重的足跟痛病史，加上发现局部压痛点。

患者主诉为足跟下疼痛，早晨或静止一段时间后的第一步时出现足跟痛加重。疼痛通常会随着活动量的增加而减轻，但到长时间负重的一天结束时会加重。

3.止点性跟腱炎

（1）跟腱

跟骨的后1/3向后突出，称为跟骨结节，其上面呈马鞍状，由脂肪覆盖。后上缘向上突出，为跟骨后上结节，又被称为滑囊突。

跟骨后方呈不光滑突出形态，在滑囊突的下方，中间向后突出成为跟骨后侧结节，在跟骨结节的跖侧面，有较大的内侧结节和较小的外侧结节。

跟腱止于滑囊突下方的跟骨后侧结节，腱止处的宽度为1.2～2.5cm。跟腱和跟骨后上结节之间有一滑囊，称为跟腱囊。

跟腱囊的前壁是附着于跟骨的纤维软组织，后壁是跟腱的腱周组织，跟腱囊前有脂肪垫，跟腱和足跟皮肤之间也有一滑囊，称为皮下囊。

滑囊正常时可以在跟腱和跟骨结节间以及和皮肤间起到润滑作用。足背伸时，跟腱和跟骨会挤压跟腱囊；而在足跖屈时，跟腱囊的压力会减小。

（2）病因

病因尚不十分清楚，可能与慢性损伤和退行性病变有关。

运动员止点性跟腱炎可能与长期超负荷训练有关。跟腱受到过度应力作用，反复牵拉而发生跟腱微小撕裂，产生无菌性炎症。

（3）表现

表现为跟痛症，但是往往在止点与跟骨的连接处有明确的压痛，并且有时可通过查体发现患者后足肿胀。

4.跟骨骨折

（1）跟骨解剖

跟骨是足最大的一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨，组成的不规则长方形结构。

（2）病因和症状

对于年轻患者，若没有发生明确的外伤并且本身无其他基础疾病，如果出现跟痛症，一般不考虑跟骨骨折。

对于年龄较大的女性患者（骨质疏松），若出现跟痛症，需要考虑跟骨发生微小骨折的可能。

5.周围神经炎等较为少见的疾病

（1）病因

周围神经炎，一般主要与末梢神经系统损伤有关。

可能是由营养代谢障碍、免疫因素、物理或者化学物质中毒、过敏、感染等疾病诱发。

（2）症状

常见临床症状为末梢神经麻木疼痛，以手和脚部症状为主，会逐渐紧张，甚至可能会导致感觉减退，出现手套感、袜套感，严重者可能会出现站立不稳、肌肉萎缩等表现。

如果足部神经出现神经炎，可能会导致跟痛症。

6.瘢痕

（1）腹部瘢痕

腹部瘢痕在人体比较常见，如阑尾术后瘢痕，剖宫产瘢痕等。

瘢痕的形成相当于一个“黑洞”，在腹部形成“断点”或“障碍物”，影响肌筋膜链的机械传递，阻断或干扰神经信号的传递；

同时腹部处于人体的核心地位，它出现问题，也会影响呼吸运动，甚至还会通过影响壁内神经节来影响内脏功能。

（2）足部或腿部瘢痕

无论是腹部瘢痕还是足部或腿部瘢痕，均可能通过上述机制影响到足跟处，激惹到痛觉感受器，导致跟痛症。

三、治疗方法

我们讲解最常见的引起跟痛症的疾病：跖筋膜炎的治疗。

1.经典治疗方法

跖筋膜炎的病因是跖筋膜的无菌性炎症和筋膜退变引起的疼痛，这两种病理学变化并无明显的先后顺序，而是同时存在的。

经典治疗方法有

• 激素治疗；

• 体外冲击波；

• 使用衬垫，定制的矫形器械，用于纠正患者足底应力分布；

• 手术治疗，通过镜下跖筋膜切断术来起到松解跖筋膜，缓解患者疼痛。

2.神经反射疗法分析

跟痛症，一方面是局部软组织损伤造成的，另一方面可能是远端软组织损伤代偿造成的。

代偿机制

①多处卡压

足跟周围的神经支配为胫神经，可能的代偿机制是胫神经的多处卡压综合征；甚至是腰间盘突出症造成神经根的压迫。

②交互抑制

足跟部的病变可能是拮抗侧组织损伤造成的，如胫骨前肌；

③脊神经后支和前支的反射

腰骶部软组织损伤激惹到后支神经，通过脊髓反射到前支神经、胫神经；

④内脏-躯体反射

盆腔脏器（如膀胱）病变，可通过脊髓神经反射到胫神经。

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