乳腺癌和卵巢癌比较容易受到两个基因的影响，分别是BRCA1和BRCA2，如果这两个基因突变遗传给了后代，则携带基因突变的人容易患卵巢癌和乳腺癌。这两个基因主要是参与基因修复，一旦这两个基因的功能受损，患者比较容易患多种恶性肿瘤。

BRCA基因突变的形式有两种，一种是胚细胞突变（也叫生殖细胞突变），也就是从出生就携带的基因突变，咱们的遗传性肿瘤基因检测就是检测的这种变异。另外一种是体细胞突变，是后天环境影响导致的人体细胞出现的变异，这种突变往往只在癌细胞里存在，人体正常的细胞是没有这种突变的。不管是上面的胚细胞突变还是体细胞BRCA基因突变，都可以使用对应的靶向药，如尼拉帕利。在非小细胞肺癌里，目前观察到的BRCA1和BRCA2的突变频率为2%，而且似乎仅存在于肺腺癌，那么目前批准用于卵巢癌的尼拉帕利能治疗肺癌吗？下面的案例给了我们一个明确的启示，这个患者是三线使用尼拉帕利后病灶缩小，临床评估为部分缓解。

参考文献刊例图

一、肺癌患者用卵巢癌的药，起效了

这是一名61岁的非吸烟女性，没有合并症，既往有子宫内膜样子宫腺病史，通过全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术治愈，但是其家族史没提示有癌症的遗传倾向。她在确诊为肺癌之后接受了右中叶肺叶切除术（术后临床分期为IIA期），随后使用了顺铂联合长春瑞滨辅助化疗。

但是命运并没有放过她，2.5年以后肺癌复发了。复发的肿瘤出现在右肺门、隆突下、气管旁淋巴结，这个患者接受纵膈放射治疗，获得了部分缓解。然而12个月之后，病情再次出现了进展，这次是在右锁骨上淋巴结。对肿瘤病灶进行活检穿刺后，发现EGFR基因是野生型（阴性）、ALK也是阴性，没有两大主流靶向药的治疗机会。

由于没有靶向药，所以她开始接受了化疗作为主要治疗办法，使用的药物是顺铂联合培美曲塞，在治疗了4个周期之后，使用培美曲塞单药化疗，病灶缩小达到了部分缓解。但是13个月之后病情再次复发，她的二线治疗选择的是PD-1抑制剂纳武利尤单抗，这次的治疗是非常幸运的，直接获得了6年的长期病情控制，随后病情在双肺和多个淋巴结进展，因此她停用了纳武利尤单抗。

在穿刺新的锁骨上淋巴结后进行了二代基因测序，结果显示为微卫星稳定型，肿瘤突变负荷TMB偏低，但是具有BRCA2致病基因突变（丰度高达60.7%）。在血液样本进行的ctDNA也检测出来了BRCA2基因突变，突变丰度高达46.8%，这属于非常高的突变丰度了。后来患者被转诊，通过白细胞基因检测确定了从父母那里遗传了胚细胞BRCA2基因突变。

尼拉帕利治疗前后的检查

基于上面的发现，患者开始使用PARP抑制剂尼拉帕利，每天口服200毫克，2个月后出现了贫血，通过输注红细胞和降低尼拉帕利的剂量获得了缓解，尼拉帕利改为一天200毫克，第二天100毫克交替。6个月后再次出现了贫血，在接受了输血后一直保持稳定，没有发生其他不良反应事件。在用药尼拉帕利3个月后病灶缩小达到了部分缓解，11个月后病情进展，停用尼拉帕利后使用卡铂联合紫杉醇进行治疗。

二、讨论和启发

这篇文章给我们主要的启发就是，可以信得过针对BRCA突变的靶向药来治疗肺癌，尤其是BRCA的生殖细胞突变。在没有其他明确的驱动基因突变的情况，可以参考上面的案例使用尼拉帕利，哪怕是获得了一年多的时间，也足可以让患者的身体得以喘息，为后面的化疗或其他治疗打下基础。

当然这个患者二线从PD-1的O药获益了6年，这是很让人惊讶的。也许BRCA这种生殖细胞基因突变，会让患者的肿瘤抗原比较高，因此会引发比较强的免疫反应，所以PD-1抑制剂可能会起到很好的治疗效果。

参考文献：

Alessandro Inno, et al., Niraparib for the treatment of metastatic NSCLC in a patient with BRCA2 germinal mutation: a case report, Clinical Lung Cancer (2023).

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