前言：在肺实性结节当中，影像的诊断寻找有无血管征、有无胸膜牵拉、有无毛刺征、有无分叶征等恶性影像特征是重要的依据之一。但相对来说，实性结节的诊断要比磨玻璃结节难得多。良恶性的判断不单要看影像特征，更要看随访有无进展以及病史信息，需要综合更多因素来整体考虑。今天分享的这个病例是实性的病灶，影像上看有血管进入，表面大部分光滑，也局灶有个浅“坑”，是不是所谓分叶征呢？血管进入是不是就要考虑恶性可能性大呢？

病史信息：

一般信息：

女性、1987年生。

问题/病情详细描述：

你好，第一次2022年7月在镇上体检检出来左肺有结节，2022年10月去某医大附一医做了增强ct。 报告示：两肺透亮度良好，左肺下叶见实性结节影(薄层 img161)，径约7x6mm，界清，增强见轻度强化，右肺上叶见微小磨玻璃结节(薄层 img67)，径约4x3mm，气管、支气管显示通畅;两肺门、纵隔平扫及增强后未见明显肿大淋巴结影:心脏大小、形态如常，心包膜无殊:两侧胸腔未见积液。23年2月份复查：胸廓对称。左肺下叶外基底段可见一实性结节(Srs4 Img137)，边界清晰分叶状，径约7mm。右肺下叶可见一斑点状高密度影(Img111)，边界清晰，其余肺未见异常。两侧支气管通畅。纵隔居中，未见明显肿大淋巴结，心脏不大。两侧胸腔未见积液。23年10月份再复查：胸廓对称，气管影居中。两肺血管纹理清晰，右上肺后段（Srs:4 Img52）见一磨玻璃结节，径约5mm，界清；左下肺（img135）见一结节，大小约7mmX6mm，界清，余肺未见明显实质性病灶；纵隔居中，未见明显肿大淋巴结，心影无殊。两侧胸腔未见积液。

影像展示与分析：

先看2022年10月时的影像：

右上叶非常淡的磨玻璃影，瘤肺边界较清，密度甚淡，如果持续存在，要考虑肺泡上皮增生可能性大。

左下叶实性结节，边缘较光滑，但靠左前侧有局灶略凹陷。

局部放大了看，左下叶病灶边缘一圈的密度高一些，中间部分的密度低于边缘区域，缺口是有。感觉像肉芽肿性炎。

再看2023年2月的影像：

右上病灶仍在，密度低，轮廓较清。

左下病灶几乎没有明显变化，仍是中间的密度低于周边区域。

再看2023年10月的影像：

右上病灶没有吸收好转。

左下病灶没有进展增大。

连续层面薄层以及纵向影像：

病灶出现，此层见这个横断面骨有线状低密度，你脑部的沟回，这种影像特征在错构瘤中常见。其边缘非常光滑，但有分叶，不是平的，也有一定膨胀感。血管与之邻近，但没有血管走行异常。

病灶内部密度欠均匀。表面有缺口状浅分叶。

病灶内部的密度低于周围一圈。

可见血管走向病灶。

见血管穿行的样子。

纵向看血管是贴着病灶边缘部位的。

局部似有毛刺样征。

有血管征。

上图角度血管是贴着病灶走的。

我的意见：

右上的淡磨玻璃结节密度还很低，具体性质说不好，但肯定能随访、没什么风险，局部少许慢性炎或纤维增生或肺泡上皮增生均可以这样；左下实性结节密度高、轮廓与边界清楚、没有毛刺征，有血管走向病灶，但没有异常增粗。此外对比前后3次几乎没有变化进展，而且中间的密度显得略低，我觉得以肉芽肿性炎可能性大，至少应该再随访下，半年复查一次。若能来杭州靶扫描下则更能显示细节信息。意见供参考！

感悟：

实性结节的影像判断，寻找恶性特征重要，但前后的对比更重要。这种密度的结节，若是肺癌，应该容易有所进展的。关键是周围一圈密度较高而中间密度较低，这与肉芽肿性炎干酪样坏死是非常符合的。而此灶的血管走向病灶从纵向看并不是进入病灶内部，若届时复查来杭州靶扫描，从不同角度再看血管与病灶的关系，则更能明确良恶性的诊断。因为视角的关系，有时所谓的血管征或血管穿行可能会是假象的。

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