作为一种临床常见病，胃食管反流病（GERD）在不同国家的定义略有差异。2022年中国胃食管反流病多学科诊疗共识确定GERD的定义是由胃十二指肠内容物反流至食管以及食管以外部位，引起的一系列临床综合征。2021年美国胃肠病学会（ACG）将GERD定义为胃十二指肠内容物反流进入食管导致的症状和/或并发症。日本消化病学学会（JSGE）将GERD定义为胃食管反流导致食管粘膜破裂或不适症状，或两者兼而有之的疾病。本文将主要从流行病学、诊断和抑酸治疗三方面探讨中美日三国指南共识的异同点。

01 GERD的流行病学

以至少每周 1次的反流和/或烧心为标准，GERD在世界范围内的患病率为13.3%。一项meta分析显示，我国社区人群 GERD患病率约为7.69%，美国GERD患病率为18.1%-27.8%，日本 GERD患病率2000-2010年达到13.1%1。其中，反流性食管炎（RE）在我国GERD患者中的检出率为21.3%，美国检出率约为10%-30%，日本检出率达41.4%3。

虽然我国GERD和RE患病率低于美国和日本，但患病率呈逐年递增趋势1。

02 GERD的诊断

相同点：

①均建议由临床症状、内窥镜客观检查、反流监测和抗酸治疗反应相结合来诊断，而未提倡某种方法作为金标准。

②均推荐PPI试验性诊断

差异点（具体如下表）：

①内镜检查：我国是上消化道肿瘤高发国家，且胃镜检查广泛开展，检查成本低，因此推荐初诊时行内镜检查4；美国指南推荐吞咽困难或其他报警症状(体重减轻和胃肠道出血)以及具有多种巴雷特食管危险因素的患者将胃镜作为首次检查2；日本指南并未区分内镜检查的时机3。

②PPI试验治疗：中国共识建议应用PPI双倍剂量至少8周1；美国共识也建议8周2；日本PPI试验治疗尚未标准化,但提出P-CAB试验治疗可能比PPI更有效5。

③反流监测诊断阈值：食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确GERD诊断，而酸暴露时间(AET)是反流监测的关键参数，各国确定的AET标准并不一致1,6。

不同点

中国

美国

日本

内镜检查

对所有具有反流症状的患者初诊时均建议行内镜检查

作为评估吞咽困难或其他报警症状以及具有多种巴雷特食管危险因素患者的首次检查，以及抑酸治疗出现难治性GERD症状或PPI停药时GERD症状复发的再次检查

在给予PPI之前/之后进行内镜检查均可

PPI试验治疗

PPI药物双倍剂量至少8周，观察目标症状是否缓解50%以上为PPI试验阳性

PPI药物饭前使用8周，未界定具体剂量

尚未标准化

反流监测诊断阈值

AET＞4.2%

AET＞6%

NA

注：NA为指南共识未涉及

03 GERD的抑酸治疗（具体如下表）

相同点：

均推荐抑酸药物为GERD的一线治疗药物，PPI为主要抑酸药物。

不同点：

①药物可及性:除PPI外，中国和日本指南共识均推荐钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）为一线药物，但美国指南仅推荐PPI，主要基于P-CAB已在中国和日本获批RE适应症，而美国尚未获批1,2,3。P-CAB类药物如凯普拉生通过竞争性阻断H+/K+-ATP酶钾离子结合位点，特异性地抑制H+/K+-ATP酶活性。与PPI相比，凯普拉生具有更强和更持久的抑酸作用，且不受pH限制，可为酸相关疾病患者提供新选择7。我国一项多中心的III期临床研究也证实，与PPI相比，凯普拉生8周黏膜愈合率更高，达99.1%（PPS分析集）8。

②GERD分类推荐：中国共识对GERD的初始或维持治疗均推荐PPI或P-CAB，强调P-CAB作为一种新型抑酸剂，可与PPI相互替代，并填补彼此治疗的某些不足1,4；美国指南均推荐PPI2；日本指南对不同级别RE和NERD进行了分类推荐3。这种差异性与P-CAB强效抑酸可为重度RE带来更多临床获益有关，凯普拉生在III期试验中也显示了在LA分级为C/D级人群中高效改善黏膜愈合的优势，粘膜愈合率高达95%(PPS分析集)，与PPI差值达11.2%，有优于PPI的趋势8。

③难治性GERD

1) 定义：3个国家对难治性GERD定义具有差异性1,3。

2) 治疗：中国共识强调优化PPI的使用或更换P-CAB4；而美国指南仅推荐优化PPI治疗2；日本指南对PPI和P-CAB难治性GERD分别进行了推荐3。难治性GERD与未充分控制的胃酸有关，也可能是非胃酸因素所致，需要进行鉴别诊断1。P-CAB的抑酸疗效比PPI更强，凯普拉生作为一类新的P-CAB，在健康受试者连续给药7天后，20mg剂量组、40mg剂量组受试者中，24小时内pH>3的时间百分比分别为：99.6%、100.0%；pH>4的时间百分比分别为：98.3%、100.0%；pH>5的时间百分比分别为：97.4%、100.0%，有望满足该类患者的临床需求9。

不同点

中国

美国

日本

药物可及性

PPI和P-CAB均获批

仅PPI获批

PPI和P-CAB均获批

GERD分类推荐

PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种

用PPI而不是组胺2受体拮抗剂(H2RA)一线用药

LA分级为A/B级RE的初始和维持治疗推荐PPI或P-CAB；对LA分级为C/D级RE的初始和维持治疗推荐P-CAB；NERD的初始和维持治疗建议PPI或P-CAB可能都有效

难治性GERD定义

双倍剂量PPI治疗8周时症状仍反应不足或无效，或内镜下反流性食管炎仍持续存在

尽管标准剂量PPI每日一次治疗8周后，仍有客观的GERD证据

PPI难治性定义为PPI标准剂量治疗8周反流性食管炎或症状仍未充分缓解，P-CAB难治性定义为P-CAB治疗4-8周后反流性食管炎或症状仍未充分缓解

难治性GERD

首先需检查患者的服药依从性，优化PPI的使用或更换P-CAB

优化PPI治疗，剂量增加一倍或每天给药两次或切换到不同PPI

PPI标准剂量不足者改为每日2次或每日1次P-CAB；对标准PPI治疗无应答者，可换用另一种PPI，或者添加促动力药或日本传统草药；

对于P-CAB耐药的RE、双倍剂量PPI耐药的轻度RE或PPI耐药的NERD，建议确定检查症状与食管病理生理学或酸抑制状态之间的关系

参考文献

1. 中华胃食管反流病电子杂志,2022,9(01):1-70.

2. The American journal of gastroenterology vol. 117,1 (2022): 27-56.

3. Journal of gastroenterology vol. 57,4 (2022): 267-285.

4. 中华消化杂志,2020,40(10):649-663.

5. Journal of gastroenterology vol. 51,8 (2016): 751-67. 

6. Clinical and translational gastroenterology vol. 8,6 e94. 1 Jun. 2017

7. European journal of pharmacology vol. 810 (2017): 112-119.

8. Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 55,12 (2022): 1524-1533.

9. Jiangsu Carephar Pharmaceutical. Keverprazan hydrochloride tablets: Chinese prescribing information [Chinese]. 2023.

Tags： 从中美日三国指南共识差异看胃食管反流病诊断与药物治疗