1病例资料

患者女性，62岁，因“胆总管切开取石术后结石残留2个月余”于2022年2月19日就诊于贵州省第二人民医院。2个月前患者因上腹部疼痛就诊于当地医院，查体示上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），其余无特殊。腹部MRI提示胆总管多发结石伴胆管炎，胆囊多发结石。当地医院在全麻下行“双镜联合（全腹腔镜联合胆道镜）下胆总管切开取石术+T管引流术+腹腔镜下胆囊切除术（LC）”。术后2个月行MRCP示：胆囊切除术后并T管引流术后；胆总管结石，胆总管，肝总管及胆囊管扩张。相关血液学指标见表1。当地医院建议3个月后经T管窦道取石。查体及血液学指标（血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血生化、凝血功能）未见异常。MRCP及T管造影提示胆总管下段结石（图1a、b）。经科室讨论后治疗方案如下：患者近期腹部手术史，腹腔镜下胆总管探查取石术不作首选。ERCP或使用胆道镜经T管窦道取石作为主要的治疗手段。考虑ERCP可能诱发术后胰腺炎、出血以及感染等风险，并且费用较高。使用胆道镜经T管窦道取石可能发生窦道损伤、窦道穿孔、胆汁性腹膜炎、出血等。而输尿管软镜直径远小于通常使用的T管直径，可以在T管内进行取石、借助T管保护进而避免上述风险，无需麻醉，避免麻醉相关并发症；经输尿管镜检查费用较低廉，即使失败也不会造成患者及家属经济负担，可作为备选方案。

图1  影像学资料

注：a，术前MRCP；b，术前T管造影，箭头处为结石；c，术后MRCP；d，术后随访7个月MRCP，均无结石残留。

手术过程：手术在无麻醉下进行。术中见T管固定稳妥，为24 Fr管（1 Fr ≈ 0.33 mm），管径约为8 mm。使用一次性输尿管软镜（HAWKDPG－Ⅱ型电子膀胱肾盂内窥镜系统，尖端外径7.2 Fr，插入部外径8.5 Fr）经T管管腔进入，根据T管走形缓慢可视化进镜，同时使用温盐水冲洗。进入T管短臂时，见后壁约0.3 cm缺损，考虑术中修剪所致。调整角度后进入胆总管下段，可见一大小约0.5 cm×0.4 cm黄色质硬结石，胆道黏膜充血，使用一次性内窥镜取石网篮（型号SZ－10）经通道缓慢取出结石。至T管短臂时，因后壁缺口小，结石经过此处破裂成2枚，同法取出2枚残余结石。仔细探查胆总管后使用温盐水冲洗胆管内絮状物，T管接引流袋，结束手术（术中视频见二维码）。手术顺利无出血。患者术中未诉疼痛。术后2枚结石粘合后完整。

术后情况与随访：术后第1天T管引流约580 mL褐色胆汁。完善MRCP：肝内外胆管扩张，肝总管及胆总管走形自然，体外引流管汇入胆总管，胆总管上段稍扩张，直径约0.8 cm，胆总管远端直径为0.38 cm，其内未见明显稍低信号影；胆囊、胰管未见显示，余无特殊（图1c）。MRCP结果未见胆总管结石残留，予以拔除T管。拔出后患者无其他特殊不适。患者出院后随访7个月行MRCP示：肝总管－胆总管扩张，较宽处约13 mm，原胆总管远端小结节状充盈缺损现未见显示。胆囊术后胆囊体缺如，胆囊管仍见显影，稍扩张，其内未见充盈缺损，胰管显影良好，未见扩张（图1d）。

2讨论

胆总管结石是常见的胆道系统疾病之一，其发生的病理基础与胆固醇、胆汁盐、胆红素代谢受损相关^［1］。胆总管结石分为原发性和继发性两种，前者是指在胆总管内形成的结石，后者是指各种原因导致的结石转移至胆总管内。10%～20%的胆囊结石患者常合并胆总管结石^［2］。开腹胆囊切除术+胆总管探查术是早期的主要治疗手段。随着“微创外科”理念的提出，这种术式已逐渐被具有创伤小、住院时间短、术后康复快等特点的腔镜和内镜技术所取代，代表的主流术式有LC+腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）、LC+ERCP/括约肌切开取石术（EST）^［3－6］。尽管上述联合术式取得了良好的治疗效果，但是，国内外研究数据显示，胆总管结石术后结石复发率为4%～24%^［7］，胆总管结石如不及时治疗，可能会引起胆管炎、胰腺炎、继发性胆汁性等并发症^［8－9］。因此，对于胆总管复发或残余结石的治疗是所有外科医师关注的问题，如何使患者最大化获益也是研究的主要方向。

目前，ERCP/EST和经T管窦道取石是治疗胆总管结石的主要方式^{［10－12］}。特别是对于胆囊切除术后的患者，ERCP/EST具有取石成功率高、疗效确切、创伤小、恢复快、可重复性操作强等特点，已成为当下主流术式^{［13－14］}。然而，ERCP/EST存在一些不可忽视的并发症：（1）ERCP术后胰腺炎（PEP），ERCP操作过程中使用反复插管操作或插管时间延长，导丝进入胰管，胰管内注入造影剂均会增加发生PEP的风险。（2）术后出血，主要由于EST引起，其他出血原因包括脾脏、肝损伤、胆道出血等。（3）感染，国内外大样本的研究^［15］显示，ERCP术后感染发生率为0.5%～3.0%，主要与感染及梗阻等因素相关。（4）穿孔，多由于十二指肠横向或侧向穿孔、壶腹周围损伤、导丝－网篮等引起，其病死率达9.9%^［16］。此外，ERCP需要在麻醉下进行，可能产生一些麻醉相关并发症。同时，术中使用的耗材较多，导致住院费用增高。

胆道镜是治疗肝内外胆管结石的重要手段之一，胆道镜操作简便、快捷、对胆管刺激少、在可视化基础上进行，所以由最初的简单诊断作用逐渐发展到现在的碎石、取石、支架置入、胆道扩张等多种治疗方式^［17］。但胆道镜操作存在着3种主要的并发症，即胆道感染、胆道出血、窦道损伤等^［18］。胆道感染主要与术者操作时间长、胆道压力过高相关。而出血则是与患者凝血功能障碍、碎石不当、暴力取石等因素相关。窦道损伤与盲目进镜、窦道愈合不良等因素相关^［9］。此外，7.5 Fr精细胆道镜的普遍率并不高，尤其是在我国部分边远地区。因此，能否最大化避免ERCP及胆道镜的并发症是未来的研究重点。

输尿管软镜使用普及，是目前治疗泌尿系统结石的主要手段^［19］。近年来随着辅助器械的开发和利用，例如钬激光、取石篮、输尿管通道鞘等，极大地推动了输尿管软镜的应用。钬激光能够使光纤和结石之间的水汽化，产生的微小气泡将能量传导至结石，进而粉碎结石。同时组织穿透深度小于0.5 mm，这也避免了碎石过程中脏器穿孔的风险^{［20－22］}。输尿管软镜相较于ERCP的优点在于避免了麻醉相关并发症，输尿管软镜经T管取石可以在无麻醉下进行，从而最大程度降低麻醉相关并发症。同时不必切开括约肌，最大程度降低出血可能。最后，因输尿管软镜使用较普及，花费相对较少，能够获得推广。相较于胆道镜，输尿管软镜优势在于：（1）输尿管软镜直径更小，仅3 mm，而电子胆道镜直径约为5 mm左右，通常根据胆总管的直径选择18～24 Fr型号的“T”管，直径为5.94～7.92 mm，而直径约3 mm的输尿管软镜能够轻松通过“T”管进行操作。此外，输尿管软镜甚至可以置入肝内Ⅳ级以上甚至扩张的Ⅴ级胆管。（2）当肝内胆管或胆总管狭窄时，可以通过部分切割矫形，解除狭窄，这也避免了手术为患者带来的巨大创伤。（3）输尿管软镜有着更灵活的工作角度，输尿管软镜可向上180°，向下275°，而胆道镜仅能向上160°，向下130°，这说明了输尿管软镜对于某些特殊部位的结石处理更灵活；（4）输尿管软镜中的辅助器械例如钬激光相较于胆道镜增加了取石成功率^{［23－24］}。（5）更短的住院时间，胆道镜需要等待3个月左右的窦道形成，而输尿管软镜经“T”管取石不必等待窦道完全形成，可以通过“T”管安全进行取石操作。这在最大程度上减少了留置“T”管相关的并发症，减少留置“T”管的时间，减轻患者心理负担。一些研究也在探索输尿管软镜用于治疗胆道疾病的优点^［25］，例如李学元^［26］的研究表明，在35例行腹腔镜联合输尿管软镜经胆囊管胆总管探查术的患者中，所有患者术后均未出现胆漏、发热、黄疸及胰腺炎等并发症。并且所有患者均无中转开腹。阎玉矿等^［27］报道发现，腹腔镜下胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石相较于传统开腹手术配合胆道镜取石，具有结石取净率更高，切口感染率更低，平均住院时间缩短等优势。Sardiwalla等^［28］在单中心研究中发现，腹腔镜探查术联合输尿管硬镜治疗胆总管结石疗效确切，有着较高的结石清除率，并且可以作为ERCP失败后的治疗措施。在Loffeld等^［29］报道的2例胆总管结石病例中，1例患者由于既往行毕Ⅱ式胃大部分切除术，改变了正常的消化道结构而不能进行ERCP取石，另1例患者因为合并十二指肠巨大憩室导致ERCP失败，最终选择了经皮经肝胆管造影联合输尿管软镜成功将结石取出。此外，应用腹腔镜胆总管切开联合输尿管硬镜取石T管引流术治疗胆总管结石，能明显降低手术创伤和术后并发症发生率，加速术后康复^［30］。国内有研究^［31］报道，对于胆道残余结石，鞘管保护下经T管窦道取石对比经T管窦道纤维胆管镜取石，在结石取净率、手术时间、住院费用、术后住院时间、并发症发生率以及生活质量（SF－36评分）方面，前者显著优于后者（P值均<0.05）。以上研究都表明了输尿管镜可以应用于胆道外科，并且取得了良好的疗效。

鉴于输尿管软镜应用于胆道外科取石国内相关文献报道较少，笔者认为，输尿管软镜更细，操作更加灵活，有T管作为“保护鞘”不容易损伤组织。但是输尿管软镜存在角度问题，T管如果没有把短臂后壁剪开，软镜可能无法通过直角形T管，导致进镜困难，此时可以将T管拔出1～2 cm后再进镜。结石较大，取石网篮难以一次性取出时，需要使用碎石设备比如钬激光或液电负压碎石后取出。取石后T管开放1～2天后可以试行夹闭T管，如无腹痛、腹胀、黄疸等并发症，复查MRCP或T管造影后可拔出T管。

综上，本文报道了国内首例输尿管软镜经“T”管治疗胆总管结石的病例，表明输尿管软镜经“T”管取石是一种可行、安全、有效的手术策略，对于肝、内外胆管结石的治疗有着良好的应用前景，但需要进行大样本、多中心的研究进一步探索。此外，对术者技术要求较高，应当进行综合评估后进行。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.09.022

引证本文

陈时红, 吴栋, 文洪, 等. 经T管输尿管软镜治疗胆总管残余结石1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(9): 2179-2184

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