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由于人口老龄化和非酒精性脂肪肝炎的高发炎,冠状动脉和心脏瓣膜疾病在肝移植(LT)候选者中越来越普遍。从历史上看,这种心脏病理学是LT的禁忌症,但心脏干预可以在LT之前或与LT同时进行。在高敏锐度LT接受者的时代,确定心脏干预的最佳时机和类型(经皮与手术)至关重要。2023年9月13日发表在JAMA Surgery的文章,试图比较接受联合心脏手术和LT(cCSLT)、在LT(pCRLT)之前接受冠状动脉血运重建或孤立LT(iLT)的患者的结果。
从2012年到2021年,我们对美国成人LT接受者进行了回顾性单中心队列研究。加州大学洛杉矶分校机构审查委员会批准了这项研究,并放弃了知情同意要求,因为使用的数据被确认。接受再移植、联合心脏移植和LT的患者被排除在外。pCRLT组仅包括在LT前12个月内接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植(CABG)的患者。所有测试都是双面的,P < .05被认为具有统计学意义。
有1463名成人LT接受者,其中1205人符合纳入标准。在这些患者中(481名女性[40%],724名男性[60%];平均[SD]年龄,55.7[11.5]岁),1153人接受了iLT,39人接受了pCRLT(33个PCI,6个CABG),13人接受了cCSLT(11个CABG,2次用LT替换主动脉瓣)。移植时末期肝病(MELD)评分的中位数模型没有差异;然而,pCRLT组在LT前冠状动脉血运重建时的中位数(IQR)MELD评分较低(26 [18-33] vs 39 [20-43];P = .001)。术中输血需求或肝脏同种异体冷冻缺血时间没有差异。cCSLT、pCRLT和iLT组的患者在1、2年和3岁时的存活率相似。
图1:人口特征和结果
随后,我们比较了在等待名单上需要和不需要PCI或CABG的LT候选人之间的等待名单结果。在需要血管重建的人中,因死亡或医疗恶化而导致的等待名单辍学人数高出3倍多(40%对12%;P < .001)。在PCI等待名单死亡中,33%发生在支架植入后1个月内,这些患者在干预时中位(IQR)MELD评分为39(34-40)。在等待名单上需要冠状动脉血管重建但随后被除名或接受LT的患者中,出血发生率没有差异。
图2:2014年至2020年肝脏移植(LT)等待名单结果
冠状动脉和心脏瓣膜测试是LT评估的关键组成部分,由美国肝病研究协会推荐。虽然阻塞性冠状动脉疾病,定义为至少50%的左主动脉或至少70%的主要心外膜冠状动脉狭窄,是LT候选者血管重建的指标,但目前不存在标准化的治疗指南。Pre-LT PCI比同时CABG-LT的侵入性更小,但研究结果表明,患者的选择对优化结果至关重要。
与需要同时CABG-LT和iLT的高评分的患者相比,LT前PCI患者的等待名单死亡率更高。这一发现表明,对于MELD评分高的患者来说,同时CABG-LT应该是首选的方法,以避免延迟LT、无法忍受双重抗血小板治疗(DAPT)的患者,以及在技术上不适合PCI的患者。如果没有可接受的远端手术旁路目标,则可能需要LT前PCI,即使在MELD评分高的候选人中,尽管存在与更长的等待时间和DAPT相关的风险;然而,需要进一步研究来确定该人群中的徒劳性指标。
研究的局限性是cCSLT和pCRLT患者的样本量小。据我们所知,这项研究是比较高敏锐度患者cCSLT和pCRLT的最大研究之一。LT后和iLT的结果具有可比性,这表明同时接受cCSLT和pCRLT的患者可以取得优异的结果,并允许这个医学上复杂的人群更多地获得LT。
原始出处
Horwitz JK, Noguchi D, Ebaid S, et al. Simultaneous vs Staged Cardiac Intervention in High-Acuity Liver Transplant. JAMA Surg. Published online September 13, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.3870
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