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球囊扩张致血管破裂
病例资料
患者男性,69岁,晕厥后胸闷心悸8小时入院。
既往高血压病史20年,8年前急性前壁心梗行溶栓治疗,房颤病史2年,今年6月因心衰住院治疗。
心电图显示室性心动过速,心率190次/分。
心动过速终止后V₁~V₅导联ST段抬高(与之前心电图相比较前壁导联ST段明显抬高)。
诊断
冠心病
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
陈旧性心梗
缺血性心肌病
心力衰竭
心房颤动
室性心动过速
高血压病
冠脉造影
发病8小时后急诊冠状动脉造影,前降支开口狭窄,高位发出粗大对角支后闭塞,对角支开口严重狭窄,供血范围广泛。
对角支是通的,开口有病变,应该导丝保护。
右冠脉粗大,给前降支提供清晰逆向供血。
治疗过程
XB 3.0指引导管,Pilot 50导丝尝试不能通过闭塞段进入前降支,微导管支撑下进入前降支但不能前进。
换用Pilot 150导丝相对容易前进,过病变后进入血管远段,期间导丝多次尝试始终进同一径路且可达远段很远,跟进微导管时在闭塞开口不能通过,用压力泵打压退微导管时导丝多次退至闭塞段,前送微导管导丝又原路前进,更坚信导丝在真腔,反复多次后退出微导管,送入1.5×15mm球囊,球囊无阻力送至远段。
导丝通过闭塞段到达远端。
1.5mm球囊扩张闭塞段。
球囊扩张后造影,前降支远端未见显影,但可见造影剂外漏入心包。
认定在真腔,追加肝素,没行对侧造影(悲剧!);
1.5mm球囊回拉造影无血流,从远至近扩张后造影无血流;
换2.5×20mm球囊,送至闭塞远段时稍有阻力,通过后由远至近扩张。
造影:有阻力处造影剂外漏。
2.5mm球囊扩张。
2.5mm球囊扩张后造影,大量造影剂喷射状外漏。
沿“前降支”导丝送入2.0×20mm球囊不扩张可阻断漏点。
沿导丝球囊封堵。
行对侧造影(晚了)显示导丝不在前降支血管腔内。
只能放弃开通前降支,原计划如导丝在前降支主支远段可由远及近植入支架,边开通前降支边堵漏。
没办法,只好放弃开通前降支,由前降支到对角支植入支架,堵漏并修复对角支。
选普通药物支架?带膜支架?
同时心包穿刺,共抽出血液260ml。
导丝进入对角支,2.0mm球囊扩张对角支开口。
前降支到对角支2.8×16mm覆膜支架20atm释放。
3.5×15mm非顺应性球囊覆膜支架内16atm后扩张,造影证实前降支远端血液外漏停止,对角支血流3级。
最后结果:前降支到对角支支架膨胀良好,血流3级,冠脉破口处造影剂无继续外漏。
成功封堵前降支破口,观察20分钟再无漏出,患者血压稳定无不适,拔除心包引流管送返病房。
今后前降支只能搭桥了。
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