一、概况

子宫内血肿根据血肿的部位一般分为着床部位血肿和非着床部位血肿。

着床部位血肿也称为——胎盘后血肿，胎盘后血肿的形成主要是由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死，血液积聚在底蜕膜与胎盘之间而形成血肿。

非着床部位也称为——绒毛膜下血肿，绒毛膜下血肿考虑和胎盘边缘血管出血相关，血液积聚在绒毛与蜕膜之间，造成了绒毛膜板与其下方的蜕膜之间的分离。

宫腔内血肿多位于子宫壁与绒毛膜之间，或在子宫内膜腔内；在b超下常常会看到血肿形成不同的形状，如新月形、三角形、环形或多边形等等的液性无回声区；多平行于妊娠囊，绒毛膜与蜕膜间通常有明显分离。

宫腔内血肿引起的临床表现，根据血肿大小可能有所不同，如果是小血肿没有流出阴道外，病人可能没有什么不舒服，没有什么症状；如果血肿比较大，可能因为血肿的刺激导致子宫痉挛或者是收缩，病人有可能出现腹痛、阴道出血或者其他不典型的症状，比如坠胀感、腰酸痛等不舒服的表现。

二、对妊娠的影响

血肿对妊娠的影响，不同的研究意见不同，有研究认为绒毛下出血跟流产、早产或者胎盘早剥等不良妊娠结局有关，有研究认为跟不良妊娠结局可能没有太大关系。为什么会出现不同的结果？可能跟血肿的大小、部位，以及出现血肿的孕周、有没有症状有关系，我们必须根据具体的情况去判断这些血肿到底与不良妊娠结局有没有关系。

1、血肿大小

血肿大小根据孕周不同有不同评估方法：①被血肿包围的孕囊长度与孕囊周长的百分比；②血肿体积/孕囊体积；③直接计算血肿体积。绒毛膜下血肿占孕囊体积的25%或更多，与妊娠丢失风险增加相关。

2、血肿位置

绒毛膜下血肿：通常只是胎盘边缘的剥离，是微静脉的撕裂。

胎盘后血肿：代表较大范围的胎盘剥离，是螺旋动脉的破裂。

从种类来讲，胎盘后血肿对妊娠的影响比绒毛下血肿要明显得多。相关研究结果显示不同血肿位置两组间自然流产、胎盘粘连(植入)、产后出血、足月产、新生儿窒息发生率及新生儿体质量比较差异均有统计学意义(P<0.05)。与绒毛膜下血肿相比，胎盘后血肿的妊娠并发症风险显著增加，例如胎儿死亡率、胎儿慢性宫内窘迫、羊水粪染NICU入住率、早产、子痫前期及胎儿宫内生长受限。

绒毛膜下出血，发生的部位不同会不会有区别？宫颈上方血肿VS.宫体、宫底位置血肿：研究显示，与宫颈上方的血肿对比，宫体、宫底位置的血肿自然流产及早产的风险增加(P=0.03)。

3、血肿诊断孕周

血肿诊断的孕周对妊娠结局的预测价值存在争议。有研究认为在妊娠早期即出现的宫腔内血肿者，比妊娠中、晚期才出现血肿者的早产、小于胎龄儿的风险增加。也有研究认为血肿诊断的孕周与流产、早产的风险无明显相关。

4、血肿持续时间

持续存在的血肿发生率低，约为0.46%。持续存在的血肿会对不良妊娠结局产生较大影响。

5、是否存在阴道出血

绒毛膜血肿的患者中，与没有出血的患者相比，产前出血者的早产率更高(26.6% VS.7.0%,P=0.009)。推测可能是出现症状的病人，血肿里的压力相对较大，容易出现羊膜的剥离以及感染的机会较多，对妊娠结局影响相对较大。

三、病因

多数血肿的病因不清楚，临床上发现可能和这几种因素有关：辅助生殖技术、自身抗体存在、抗凝药物使用、子宫畸形、习惯性流产病史、盆腔感染等。

四、治疗

1、最常见的治疗方法是——卧床休息。

2、既往常用诊疗方法：

孕激素：建议口服为主，剂量比常规量要大些。比如：地屈孕酮20mg bid或tid；多力姆10mg bid或tid；用至血肿消退。

解痉药：伴有下腹隐痛、不适者。比如：间笨三芬200mg ivdrip qd；或40mg im bid；屈他维林40mg tid；效果并不肯定。

止血药：效果并不理想，不建议使用。安络血，更多是心理安慰。

抗生素：不建议常规使用，除非有明确生殖道感染证据，或高度怀疑。

3、可能有效的试探性治疗：

阿托西班：尤其适应于血肿较大，且伴阴道流血者。适应于24-33周⁺⁶。<24周必须知情同意。

用法：0.9ml iv后，8ml/h ivdrip维持。1周为1疗程。

观察：阴道流血情况；超声复查血肿消退情况考虑是否继续用药。

大剂量免疫球蛋白：适应孕周偏小（10周以下），尤其是NK细胞的数量或活性偏高，或B细胞数量偏高患者；或伴有风湿免疫疾病或风湿免疫病指标异常的患者。

用量：25g/d ivdrip，连用3—5天。

4、严格把握抗凝药物使用指征：停用没有抗凝指征的抗凝药。

5、有抗凝指征患者：停用阿司匹林；低分子肝素减量或暂时停药；或选用分子量更低的低分子肝素；或改用磺达肝癸钠。

6、查找病因、对因处理，比如：

风湿免疫疾病，或风湿免疫病指标异常：强的松等免疫抑制剂。

生殖道感染：抗生素。

以上就是对张建平教授在《妊娠早、中期宫腔内积血及诊疗》讲座部分内容总结。

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