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心室预激合并心房颤动
【病史摘要】
男性,76岁,心悸、胸闷1天,加重3小时。外院心电图提示快速房颤,予毛花苷C静脉推注后心室率更快。体格检查:血压86/54 mmHg。听诊:心率230次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等。
【初步印象】
心律失常:快速房颤。
【心电图改变】
各导联QRS波群宽大畸形,QRS波群形态不完全一致,其前无P波,频率230次/分,RR绝对不齐,最短RR间期0.21秒,QRS波群起始缓慢似有δ波。
【心电图诊断】
心房颤动伴心室率过速。
心室预激。
【心电图解析及临床分析】
这是一份心室律很不匀齐的宽QRS波群心动过速心电图。心室律不齐排除了室上性心动过速的可能,故对此图需在室速和心室预激合并房颤之间作出鉴别。本图从以下几方面支持后者:一般情况下,室速的节律可有一定程度的不齐,但很少像房颤那般绝对不齐;除多形性室速外,室速的QRS波群形态应当一致(室性融合波除外),况且该图QRS波群起始缓慢更像δ波所为;特别是该患者在快速房颤发作给予洋地黄类药物后,心室率不减反升。因此,该宽QRS波群心动过速更符合经房室旁路前传的心房颤动(即心室预激合并心房颤动)。所以有学者指出,对于节律完全不规整且心动过速频率超过200次/分的宽QRS波群心动过速,首先要考虑心室预激合并心房颤动的可能。洋地黄虽可阻滞心房波的房室结传导,但可加速旁路传导。过快的心室率若处理不当,可诱发室速、室颤导致猝死。故对心室预激合并房颤的患者,应禁用洋地黄类药物。
【处理建议】
立即给予心电血压监护,吸氧。如果患者已出现低血压等血流动力学不稳定状态,应立即进行同步直流电复律,能量100 J。药物治疗可选用胺碘酮静脉推注,禁用维拉帕米、利多卡因、去乙酰毛花甙等加快旁路传导的药物。病情稳定后可转心内科行射频消融治疗。
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