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手术病例分享:
前言:肺孤立性结节与多发结节在临床决策中应该是有所不同的,因为多发结节意味着再检出新发结节的可能性大于孤立性结节。今天分享的病例两肺有3处病灶,均考虑是肿瘤范畴的磨玻璃结节,从影像判断考虑以微浸润性腺癌可能性大。此时应该是双侧同期手术一次解决所有问题,还是均随访,抑或先处理某侧病灶?临床上我们该如何来判断考虑与决策?指南的表述又是怎样的?希望通过今天病例的分享,推广我们的理念,解答结友的部分疑惑。
病史资料:
患者,女性,46岁,检查发现双肺结节一年余。平时没有任何症状,之前曾在金华到我门诊就诊,当时建议其再随访下再决定是否手术。我们来看她的影像资料:
病灶1:右上叶尖段结节
病灶出现,磨玻璃结节,中间有点状高密度
此层面为磨玻璃密度,瘤肺边界清,轮廓也清楚,邻近胸膜没有牵拉凹陷
似见微血管的样子(桔色箭头);是不是有一长毛刺(紫色箭头);病灶轮廓与瘤肺边界清(红色箭头)。
影像印象:右上叶尖段磨玻璃结节,伴中间点状高密度,考虑是血管穿行;病灶轮廓与瘤肺边界清,而且随访持续存在,考虑是肿瘤范畴的。从密度来看,大概是不典型增生或原位癌,但因为有血管穿行,微浸润性腺癌的可能性也是有的。
病灶2:右上叶后段结节
病灶出现,磨玻璃密度,边缘略模糊
有微血管贴边走行(长桔色箭头);中间也有偏高点状密度(短桔色箭头),整体轮廓与瘤肺边界较清(红色箭头)。
有血管贴边,并进入病灶处,结节瘤肺边界甭,表面不平,有浅分叶征。
血管有改变走行方向的表现,病灶密度略不均。
影像印象:病灶密度来看,也是纯磨玻璃结节,因持续存在,瘤肺边界清,且有浅分叶,同样要考虑肿瘤范畴的。从密度看以不典型增生或原位癌可能性大,但与病灶1一样因存在血管征,有时切下来化验也会是微浸润性腺癌的。
病灶3:左下叶背段结节
病灶出现,密度较低,但轮廓清楚。
旁边有微血管走过(长桔色箭头),并发出分支进入病灶(短桔色箭头)。病灶轮廓与瘤肺边界清楚。
上图也示血管征以及瘤肺边界清楚
磨玻璃密度,微小血管进入。
边缘区域的样子
影像印象:左下叶背段磨玻璃结节,密度略高,有明显血管征,瘤肺边界清,持续存在。考虑以微浸润性腺癌可能性大,也不能完全除外浸润性腺癌。
临床考虑:
1、病灶性质:两肺3处结节,右侧的以原位癌可能性大点,但不能除外不典型增生或微浸润性腺癌;左侧的以微浸润性腺癌可能性大,但不能除外浸润性腺癌;并考虑是多原发,而非转移。
2、是否手术:目前两侧病灶风险都较低,如果继续半年随访应该没有大的危险。但从病灶持续存在,均有血管进入,而且年纪还轻来讲,以后基本上总归是要手术干预的。尤其是左下叶背段的结节,虽然小,但有明显血管征,也有膨胀性,整体密度也偏高,可能随访后也是近年内是要干预的。
3、手术同期还是分期进行:同期手术,可考虑左下叶背段切除,加右侧的定位后均楔形切除,能够进行。但双侧手术对呼吸系统的影响相对大些,术后两侧都有切口并留置胸管,不适感更明显。疼痛影响排痰,术后肺部感染、肺不张或出现相关并发症的风险要高一些。从安全角度出发,倾向分期手术更为稳妥点。
4、如果手术,先做哪侧:由于左侧病灶的密度更高,血管进入更明显。右侧的密度低,相对风险小些。要做应该先做左侧。
5、若分期手术,中间的间隔如何确定:我们讨论的意见是左侧的病灶有一定风险,反正近年迟早要开,可以考虑先行左下叶背段切除。之后右侧的不考虑近期再次手术,先半年到一年复查随访,等病灶有明显进展(范围明显增大或密度增加,或血管异常增粗明显等)时再来考虑手术干预。如果5年、10年的随访都没有显著进展,就一直随访着。这样即使多年后需要手术,则机体的恢复与代偿更好,对手机的耐受性更佳。
6、再检出新发结节怎么办:因为此次考虑左下叶背段切除,以后如果再检出左侧结节,仍可进行楔形、肺段或肺叶切除。右侧如果有新检出结节,依到时候新发结节的位置形态综合考虑一并与病灶1、2处理。而当右侧的病灶1、2如果在未来数年内因进展楔形切除,此后再在右侧检出新的结节,仍可考虑手术治疗,不管楔切、段切或叶切都是可以耐受的。
最后结果:
经过详细充分的沟通,并陈明利弊。患者方最后选择此次左下叶背段切除手术。我们手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左下叶背段切除加淋巴结采样术”。下面是肿瘤标本的情况:
结节切面灰白,中间有小黑点状,表面不平,质硬偏硬。
病理是微浸润性腺癌,与术前判断完全一致。后来的常规病理示:微浸润性腺癌(范围0.6*0.4厘米),脏层胸膜未见累及,未见明确STAS现象及脉管累犯,断端切缘阴性。左第7组与第10组淋巴结采样阴性。
感悟:
其实在肺结节检出率如此之高,多发结节占比也很大的情况下,考虑肿瘤范畴的肺结节手术时机的选择、手术方式的选择以及病灶风险的评估显得异常重要,过早干预或过迟干预可能都不是合适的。如何找到风险与创伤的平衡点,以最合适的时机实施最有利患者的干预方式,是个值得所有业内医生和结友们深入思考的问题。绝非机械照搬传统肺癌的治疗指南就可放之四海而准的。只有做到凡事的考虑与出发点,都以病人的利益为出发点,不断选择权衡才可能做得更恰当些。我们团队也是希望能朝这个方向努力,并尽量找到这个平衡点。所以肺结节的诊疗,真的需要医生付出更多的思考与心血,真正做到一人一策,个体化、个性化的决策。
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