前 言

维持性血液透析患者在血透前后都需要进行采血化验肾功能来判别透析效果。连续性血液净化治疗时，管路采血可以代替外周静脉血行血常规及血生化功能检查[1]。透析结束后减慢血泵在透析管路动脉端采血点直接抽取透析后血液样本检测肾功能指标更准确，且能提高护患满意度[2]。维持性血透患者大部分合并高脂血症，大量研究发现血液灌流可以降低维持性血液透析患者的血脂水平，改善脂代谢紊乱[3]。而本病例在第二次血液灌流串联血液透析后检测到甘油三酯水平反常性升高，现报道如下。

案例经过

某血透患者2022年10月25日因“恶心、呕吐”入院时甘油三酯18.47mmol/L（↑），患者血脂明显增高，考虑患者恶心、呕吐与高血脂有关，给予血液透析时加用330灌流器，并给予阿托伐他汀调脂，抑酸护胃、改善微循环等对症治疗。10月27日第一次血透后16.07mmol/L，10月29日第二次血透前9.41mmol/L，第二次血透后17.05mmol/L，临床医生认为甘油三酯升高程度与血透联合血液灌流临床诊疗不符（图1）。

图1 患者血脂报告

 

检验科在接到临床反馈后，查找各种原因，包括质控在控、定标没问题，取出第二次血透前后标本，外观即可看出血透后的标本上清呈乳白色浑浊，血透前的标本上清微浊，如图2所示。于是跟临床反馈，从外观上即可确定标本结果没有问题，让其先询问护士采血情况以及患者饮食情况，同时我将两份标本原样和稀释模式重测。

图2 患者10月29日血透后血样可见明显的乳糜血

 

半小时后重测结果与原结果一致，再次联系临床医生告知检验科结果没有问题。医生也反馈说护士采血无异常，患者也遵医嘱透析前清淡饮食，透析过程中未饮食。查阅资料也未见相关报道，询问了两个生化组老同事也说从没碰到这类反常情况。与临床反复沟通均未找到明确的甘油三酯反常原因，说服患者暂不出院，待第三次透析联合灌流后观察血脂变化情况。后跟进患者第三次血透后血脂结果，血透前6.75ol/L，血透后6.95mmol/L，如图3所示。

图3 第3次血透前后血脂结果

 

案例分析

慢性肾脏病（CKD）患者的心血管事件风险较高，而血脂异常则加剧了此类风险。同时，血脂异常可影响肾功能，加剧肾功能恶化，是CKD患者的重要危险因素，因此临床对于血脂结果高度关注。导致血透患者血脂结果精密度不好的主要原因有：

1.饮食：进食对甘油三酯影响较大，进食富含脂肪的食物6小时以内，血液中的甘油三酯浓度会不断升高，6-8小时之后才会逐渐回落到稳定状态。所以，常规化验血脂要求禁食12-14小时。但血液透析3-5小时的治疗是一项消耗性极大的治疗方式，所以血透前可以低脂、高蛋白饮食，透析过程中进食有低血压风险，尽量不要进食。

2.采血时机与部位：行业内推荐血液采样方法是透析前，在连接动脉管路及冲洗穿刺针之前从血管通路的动脉端即刻取血，确保在取血之前动脉针内无盐水和/或肝素，可以防止血样的稀释。

透析后血样采集首先应减慢血泵运转， 以防血样被再循环的血液稀释。血液透析结束时停止透析但并不完全停止血流，关掉透析液流速，减慢血流速至50-100ml/min，等待15s后从动脉端采血[4]。

但具体问题具体对待。该患者前两次血透即是按推荐方法采血。第二次血灌后甘油三酯反常性升高考虑是因为患者无尿，脱水一般2.5kg到3kg左右，经过完全透析完后血液浓缩导致的，故第三次透析尝试更换采血时机，下了灌流器即采血，不是完全透析完后采血。从该更换采血时机后的血脂检测结果来看，经过三次血液灌流，该患者甘油三脂水平得到明显改善，迅速从18.47降到了6.95，实例证明血液灌流治疗高脂血症速度快，效果好！

 

案例总结

临床检验是为临床诊疗服务，出具一份准确、有效、及时的检验报告对临床诊断至关重要。但是在实际工作中避免不了检验结果与临床症状不相符的情况，如果报告此类结果不仅会对临床医生的诊断造成干扰，引起临床医生的不满，患者也会怀疑医院的诊断水平影响患者就医依从性。

当临床对结果有疑惑时，我们首先要保证该标本检测结果无误，然后再积极与临床和患者沟通，主动寻找原因，帮助临床解决实际问题，而不只是回答质控在控，样本复查结果一致等等。这种血灌后甘油三酯反常性升高的病例在实际检验工作中比较少见。遇见这种结果时，检验人应该有浓厚的兴趣，积极主动去寻找异常结果的背后故事，下次遇见，就提供了一个思考的方向。

10月29日血透后的检验结果，我们应该要标注样本性状，这样临床好理解这个结果。同时向临床做好宣讲，日后高脂血症的血透患者采血可以告知护士在透析中下灌流器时采血监测。

 

参考文献

[1] 潘夏蓁，林碎钗，屈敏吉等.连续性血液净化治疗中管路采血对检验结果的影响[J].《中华护理杂志》2013 ： 48，1007-1008.

[2]曾蜀春 ，简讯，叶丽等.不同采血点对血液透析患者尿素下降率及护患满意度的影响[J].《浙江医学》2021年43卷9期979-981页.

[3]龚智峰，唐盛，彭小梅等.血液灌流对维持性血液透析患者血脂的影响[J].《广西医科大学学报》2009，02：262-263.

[4]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组. 中国血液透析充分性临床实践指南[J].《中华医学杂志》2015，95（34）：2748-2753.

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