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简要病史
正常人的正位胸片相上,左右两侧的膈肌,因与含气的肺组织形成天然对比,因而清晰可见其膈顶;膈肌的中央部与心脏和纵隔相连,无天然对比,因而不能显示。患纵隔气肿时,如果气体进入心脏与膈肌之间,将心脏与膈肌分开,则可使该处的膈顶显影,与左右膈肌连在一起(附图),称横膈连续征(continuous diaphragm sign)。这一征象由Levin[1]于1973年首先报告。在国内有作者于1981年提及此征。
横膈连续征虽是纵隔气肿的平片征象,但并非每例均出现,其条件是气体能否进入心脏与膈肌之间。纵隔气肿的其他征象包括:纵隔透亮度增加,可见条纹状或气泡状透亮影;发生在婴幼儿时,可使胸腺移位,且使其轮廓显示更清晰;气管或主支气管外壁显影;纵隔内大血管的轮廓更清晰;颈部或胸壁软组织气肿同时显影;气胸亦可同时发生;还可能同时显示肺内病变。
CT扫描能清晰显示纵隔气肿,但因左右膈肌高度不一,不能在同一层面显示此征。值得特别提出的是如果发生化脓性感染,形成局限性脓肿时,CT优于平片。
纵隔气肿在新生儿、小儿和成人均可发生。临床表现与空气量有关,成人以突发胸骨后疼痛,向双肩放射。体检可显示颈部或胸壁软组织气肿。若空气量较大,且不能从纵隔逸出,则影响静脉回流,出现颈静脉怒张、低血压、脉搏快。
引起纵隔气肿的原因
(1)自发性。在剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便、分娩、剧烈呕吐、剧烈运动时,引起肺泡内压突然升高而破裂,气体沿血管或支气管鞘经肺门进入纵隔;食管自发性破裂,气体可直接逸出。
(2)外伤性。如气管、主支气管或食管因外伤而破裂,气体从裂口进入纵隔间隙。
(3)医源性。如气管切开插管、颈胸部手术、气管镜或食管镜检等,还有发生在腹腔镜检、腹膜后空气造影和直肠活检的报告,气体从腹腔或腹膜后进入纵隔。
(4)某些疾病,如肺炎、哮喘或其他肺部疾患削弱肺泡壁而导致破裂,产生所谓间质性肺气肿(pulmonary interstitial emphysema),进而发生纵隔气肿。食管癌、食管异物致食管穿孔,可直接发生纵隔气肿。胃肠穿孔亦有发生纵隔气肿的报告,空气可能沿着食管周围进入纵隔。
心包积气也可形成类似表现,因其几乎均伴有心包积液,故于立位时仍将横膈中央部遮盖。严重肺气肿时横膈显著下降,心脏呈滴状,心脏与横膈的接触面减少,极似横膈连续征,但同时有肋骨趋于水平、肋间隙增宽等其他肺气肿之征象,而无纵膈气肿的其他X线征象,藉此可资鉴别。
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