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此次2022版指南是在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合。旨在为临床医生提供以患者为中心的建议,以预防、诊断和管理心力衰竭患者。对于心力衰竭的分类与再分类是该版指南的一大亮点,在按照射血分数作为首次分类和再分类的基础上,2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF的动态演变过程,提出多次监测后再分类,增加了“射血分数改善的心力衰竭(heart failure with improved ejection fraction,HFimpEF)”这一概念。
中国心衰中心联盟专家组指出新版指南更具科学性、合理性、普适性与时效性,对未来心衰治疗提出了实操性的建议,对当前中国心衰疾病领域的科学防控、规范防控具有指导意义。
此外,更新内容重点还包括:
1.心衰的预防
2.心衰C期的管理策略,包括:
心衰治疗新策略,包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNi)
心衰合并房颤的管理,包括房颤消融等
心衰合并继发性二尖瓣反流的管理,包括二尖瓣经导管缘对缘修复等
3.特定情况的心衰管理策略,涉及:
心脏淀粉样变性
肿瘤心脏病学
可植入设备
心衰D期左心室辅助装置的应用
一、针对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的指南导向的药物治疗(GDMT)目前包括4类,其中新增钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。
四类药物具体为:
1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB);
2.β受体阻滞剂;
3.醛固酮受体拮抗剂(MRA);
4.SGLT2i。
图1 C期和D期HFrEF转介心衰专科进一步治疗
二、针对射血分数轻度降低型心衰(HFmrEF),SGLT2i作为新治疗药物推荐,作2a类推荐,ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐级别较低,作2b类推荐。
三、针对射血分数保留型心衰(HFpEF),SGLT2i作2a类推荐、MRA和ARNi均作2b类推荐。此前指南的几项建议均已更新,包括高血压治疗(推荐等级1)、心房颤动治疗(推荐等级2a)、ARBs使用(推荐等级2b),以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂(推荐等级3:无获益)。
图2 对LVEF保留的心衰患者的建议
四、对于既往诊断HFrEF而当下左室射血分数(LVEF)>40%的患者,定义为LVEF改善的心衰,应继续接受HFrEF治疗。
图3 基于LVEF的心力衰竭分类和变化轨迹
五、选择已发表的高质量的成本效益研究的治疗建议,创建治疗的价值声明。
六、有关心脏淀粉样变的治疗推荐进行了更新,包括血清和尿液单克隆轻链筛查、放射性核素骨闪烁扫描术、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。
图4 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断和治疗流程图
七、如果LVEF>40%,支持充盈压增加的证据对于HF的诊断很重要。可以通过无创(例如利钠肽、舒张功能的影像学评估)或有创检查(例如血流动力学检测)获得充盈压增加的证据。
HF的体征和症状是非特异性的,因此HF的诊断需要支持性证据。对于LVEF≤40%的HF患者,充盈压升高是特征之一。而对于LVEF在41%-49%(射血分数轻度降低)或≥50%(射血分数保留),则需要有自发或可诱发LV充盈压升高的证据来确认HF的诊断。可以通过无创(例如利钠肽、影像学舒张功能)或有创检查(例如血流动力学测量)获得充盈压增加的证据。
八、对于希望延长生存期的晚期HF患者应转诊至HF专业团队。HF专业团队,尤其是晚期的HF中心,审查HF管理方案,评估终末期HF治疗手段(例如,左心室辅助装置、心脏移植)的适用性,并在与患者管理目标一致的情况下使用姑息治疗(包括姑息性使用正性肌力药物)。
九、对于有心衰风险(A期)或心衰前期(B期)的人来说,一级预防很重要。新版指南也对HF分期进行了修订,并提出了两个新的术语来分别强调A期(“at-risk for HF”)和B期(“pre-HF”)患者的风险预防。
图5 ACC/AHA 心衰分期
在指南全文中,一级预防包括了所有预防有症状(C期)心衰发生的医疗保健策略。推荐保持健康的生活习惯,例如保持规律的体育活动、保持正常体重和健康饮食。高血压患者应根据现有的临床实践指南控制血压。推荐SGLT2i用于患有心血管疾病或心血管风险高的2型糖尿病患者。
基于利钠肽生物标志物的筛查以及随后基于团队的管理,包括心血管专家,可预防左心室(收缩期或舒张期)功能障碍或新发心衰(心衰前期,B期)的发展。经验证的多变量风险评分也可用于评估后续发生HF的风险。对于LVEF≤40%的无症状患者(HF前期,B期),建议对合适患者使用ACEi、ARB、基于证据的β受体阻滞剂、他汀类药物和植入式心脏复律除颤器。
十、新版指南还为部分患有HF合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者提供了建议。
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