二叶瓣是我国主动脉瓣领域的金名片，由于三叶瓣与二叶瓣的血流动力学特点不同，二叶瓣更易出现钙化分布不对称、脊部钙化等特殊解剖结构，常合并左室流出道钙化、冠脉闭塞、升主动脉短等不利于二叶瓣介入治疗开展的因素，因此近年来，如何安全、有效的开展二叶瓣介入治疗始终是TAVR领域专家关心的热点话题。在第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会期间，浙江大学医学院附属第二医院刘先宝教授结合国内外临床研究，简要阐述了TAVR治疗二叶瓣患者的可行性及自膨瓣、球扩瓣治疗二叶瓣患者的安全性和有效性，并重点介绍了贵中心提出的瓣膜尺寸选择“杭州策略”！

TAVR治疗二叶瓣患者具有可行性

较年轻的主动脉瓣狭窄患者中二叶瓣畸形占比较高（图1），如今二叶瓣已经成为我国主动脉瓣领域的金名片，从Venus A Plus trial等注册研究基线数据可发现，二叶瓣畸形占比高达50%以上，且在二叶瓣畸形患者中，Type 0型二叶瓣占比较高（图2）。

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图1：较年轻主动脉瓣狭窄患者二叶瓣畸形比例较高

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图2：在二叶瓣畸形患者中Type 0型占比较高

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近年来，TAVR领域专家始终在探索如何安全、有效的开展二叶瓣介入治疗。在解剖结构方面，三叶瓣与二叶瓣的血流动力学不同，长期血流动力学异常会导致二叶瓣出现严重钙化、钙化分布不对称、脊部钙化等特殊解剖结构，甚至还会出现升主动脉扩张、瓣环与瓣口面积不匹配等情况。总而言之，不利于二叶瓣介入治疗开展的因素较多，包括但不限于左室流出道钙化、冠脉高度低引发的冠脉闭塞、主动脉瘤、升主动脉短、小LV等。

欧洲将二叶瓣视为TAVR禁忌证，相关研究结果显示，与三叶瓣相比，植入SAPIEN XT、CoreValve第一代主动脉瓣膜的二叶瓣患者瓣周漏[15.9%（二叶瓣） vs. 10.3%（三叶瓣），P=0.03]等不良事件发生风险较高，但是植入SAPIEN 3、Lotus、Evolut R新一代主动脉瓣膜的二叶瓣患者瓣周漏[2.7%%（二叶瓣） vs. 1.8%（三叶瓣），P=0.53]等不良事件发生风险明显降低，提示了二叶瓣患者接受TAVR治疗具有可行性。（图3）

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图3：植入新一代主动脉瓣膜的二叶瓣患者不良事件发生风险降低

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二叶瓣患者的瓣膜种类选择

二叶瓣患者植入自膨瓣or球扩瓣是TAVR领域专家争论不休的话题之一。一项探索Evolut瓣膜治疗低危二叶瓣患者安全性和有效性的研究共纳入150名患者，随访30天结果发现，死亡和致残性卒中发生率为1.3%，其中全因死亡率仅为0.7%。（图4）

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图4：Evolut瓣膜治疗低危二叶瓣患者的安全性和有效性

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一项对比SAPIEN 3球扩瓣治疗三叶瓣和二叶瓣患者安全性和有效性的研究结果显示，二叶瓣患者器械植入成功率96.5%，与三叶瓣患者器械植入成功率相似，且二叶瓣患者全因死亡率较三叶瓣患者偏低（P=0.06）。（图5）

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图5：SAPIEN 3球扩瓣治疗三叶瓣和二叶瓣患者的安全性和有效性

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BEAT Registry是一项发表于Circ Cardiovasc Interv杂志的头对头研究，旨在比较自膨瓣与球扩瓣治疗二叶瓣狭窄患者的安全性与有效性，基线数据显示自膨瓣与球扩瓣患者平均年龄相似。研究结果指出，在平均压差方面，自膨瓣更具优势，提示自膨瓣在血液动力学方面更优；自膨瓣组无瓣环破裂发生，球扩瓣组发生2例瓣环破裂，提示自膨瓣瓣环破裂风险更小；在瓣周漏方面，球扩瓣组患者瓣周漏发生率更低；在永久性起搏器植入方面，两组患者不具有差异。

二叶瓣患者植入自膨瓣的技术策略

Venus A、VitaFlow、TaurusOne、Evolut PRO是我国常使用的自膨式主动脉瓣，每种自膨瓣的径向支撑力和裙边结构虽不同，但依现有临床研究结果，各种自膨瓣治疗二叶瓣患者的安全性和有效性相当。

在瓣膜尺寸选择方面，近年来TAVR领域专家陆续开展多项研究进行探索，截至目前尚没有一种完美的瓣膜尺寸选择策略被所有TAVR领域专家认同。浙江大学医学院附属第二医院TAVR团队在王建安教授的带领下提出“杭州方案”（图6），即根据CT选择适合尺寸的球囊，再根据球囊膨胀的4种情况决定是否需要downsize释放自膨瓣：若球囊有腰无漏，可以downsize释放；若球囊有腰有漏、无腰无漏或无腰有漏，则不需要downsize释放。2022年发表于EuroIntervention杂志的一项研究探索了“杭州方案”的安全性和有效性，该研究随访3年结果所示的二叶瓣患者生存率和全因死亡率与同类国外研究相当，甚至稍低（图7）。

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图6：“杭州方案”

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图7：“杭州方案”具有可行性

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在瓣膜植入策略方面，cusp-overlap投照角度适合左右冠共窦等大多数Type 0型二叶式主动脉瓣狭窄患者；释放自膨瓣时应力求冠脉对齐，为保证同轴性需无张力释放，释放时切忌牵拉（瓣膜易偏向小弯侧）；瓣膜植入深度应为3 mm，既要保证瓣膜不能弹出又不能植入过深。

总结

自膨瓣和球扩瓣治疗二叶瓣患者的优劣性不同，相关研究证实，自膨瓣在血液动力学方面更优，且瓣环破裂风险更小，但是植入球扩瓣的二叶瓣患者瓣周漏发生率更低。在自膨瓣尺寸选择方面，尚没有一种完美的瓣膜尺寸选择策略被所有TAVR领域专家认同，浙大附二院王建安教授牵头提出的“杭州策略”具有可行性。在自膨瓣植入策略方面，cusp-overlap投照角度适合大多数Type 0型患者，瓣膜释放时要注意无张力释放且释放过程中切勿牵拉。目前，TAVR治疗二叶瓣患者仍有很多未解之谜，比如如何选择瓣膜类型和尺寸等问题仍需进一步探索，在未来TAVR领域专家还应积极开展相关临床研究进行详细探索，优化二叶瓣患者临床预后！

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