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一般情况:程某,女,75岁。
主述:反复多关节痛3年余,加重半年。
现病史:患者3年余前出现多关节疼痛,主要表现为双侧肩关节、肘关节、腕关节,双手近端、远端指关节、双膝关节、双腕关节对称性酸痛,呈持续性,以左侧明显,活动后加重,休息可缓解,无活动受限,伴晨僵,持续时间约半小时,逐渐出现双下肢凹陷性水肿,以左侧明显。于外院就诊治疗后下肢水肿消退患者关节疼痛逐渐加重,疼痛难忍,至我科门诊就诊,查红细胞沉降率9(mm/H)↓、风湿三项及抗CCP抗体未见异常,彩超检查:左手拇指掌指关节、左手中指及无名指远端指间关节滑膜增厚,血流分级2级”,予“依托考昔 60mg qd”对症治疗,症状缓解不明显。考虑“未分化关节炎”,予甲泼尼龙2片/d治疗,疼痛可稍缓解,但仍觉手关节疼痛。我科住院,查自身免疫组合、RF及抗CCP抗体阴性,B超,左侧腕关节滑膜轻微增厚,血流1级。 DR 1.双手退行性病变;2.双膝关节退行性变,部分骨质边缘骨赘、骨刺形成;3.右膝关节外侧间隙变窄。
即往史:高血压10余年、最高血压173/131mmHg,长期服用“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qm、沙库巴曲缬沙坦钠片 2片 qm”,多次脑梗死病史(2009年,2012年,2013年,2017年先后4次),“2型糖尿病”2年,长期服用“艾托格列净片 5mg qm”治疗。
检查:体温36℃ 脉搏74次/分: 呼吸20次/分 血压149/76mmHg 双手1-5指近端指间关节肿胀(+)、压痛(+),伸直受限、关节变形、握拳不紧,左手明显,左侧中、环远端指间关节变形,双侧腕关节、肘关节、肩关节压痛(+)、肿胀(-),双侧踝关节向关节肿胀(+)、压痛(+),向胫侧偏斜,伸直、屈曲受限,双侧膝关节肿胀(+)、压痛(+),其余关节未见明显异常,双下肢轻度水肿。
诊断
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血清阴性类风湿关节炎
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全身性骨关节炎
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骨质疏松
治疗
硫酸羟氯喹片200mg bid、泼尼松片10mg qm、艾拉莫德片25mg bid。
转归
治疗后好转,但服用艾拉莫得2月后觉头晕,停用艾拉莫得,予以雷公藤10mg tid治疗。自觉症状较前改善不明显,加用甲氨蝶呤片 10mg qw,症状较前好转。
双手退行性变并骨质疏松,双手骨质疏松较前进展,不排除类风湿性关节炎可能;周围软组织稍肿胀。
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患者关节受累>10个关节(包含小关节)(5分)
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滑膜炎≥6周(1分)
根据类风湿性关节炎分类标准(2010年ACR/EULAR):6分。类风湿关节炎诊断成立
类风湿性关节炎患者评价(DAS28分):
DAS28(ESR):4.75,中度活动;
DAS28(CRP):3.08,低度活动。
诊治体会
类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。近年来,多种研究表明,RA患者体内存在多种自身抗体,例如类风湿因子(RF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)及抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)等。RA是一种异质性疾病,一部分患者RF和(或)抗CCP抗体阳性(简称血清阳性),另一部分患者RF和抗CCP抗体阴性(简称血清阴性)。RF与抗CCP抗体的联合检测,使RA诊断的敏感性和特异性显著提高;但对于血清阴性类风湿关节炎(SNRA)患者,目前认识仍然存在不足,诊断相对困难。
RA以女性多发,30~50岁为发病高峰。临床表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并出现关节软骨和骨破坏,最终可导致关节畸形和功能丧失。2010年ACR/EULAR修订的RA分类标准和评分系统中,RF和抗CCP抗体阳性占2-3分,然而有部分患者RF与抗CCP抗体均为阴性,即SNRA,这类患者由于缺乏特异性自身抗体,导致出现漏诊或误诊,而诊断和治疗不及时,不仅加快疾病进展,还会增加患者家庭以及社会的经济负担,因此,早期识别、诊断SNRA至关重要。
关于SNRA的临床特征,有研究指出,RA以30~50岁为发病高峰,而SNRA平均发病年龄稍晚于血清阳性RA,可能与缺乏自身抗体导致延误诊断有关。SNRA患者的关节受累总数低于血清阳性RA,其中以肩关节、肘关节、膝关节,以及髋关节等大关节受累为主,手、足等小关节受累相对少见,且晨僵时间明显短于血清阳性RA患者,发生关节畸形的数量也比血清阳性者少。
2013年EULAR提出,对于临床可以确定至少1个关节存在滑膜炎的患者,当单纯依赖临床标准诊断RA存在困难时,传统放射性检查、肌骨超声或MRI可提高RA诊断的敏感性。
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