8月12日，《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》（以下简称《共识》）媒体发布会在浙江省嘉兴市召开，该《共识》已在核心期刊上发表。此次发布会特邀来自中国科学院大学附属肿瘤医院邵国良教授、复旦大学中山医院王建华教授、中国科学院大学附属肿瘤医院郭立文教授共话原发性肝细胞癌介入治疗用药的共识性建议，分享其对于推动中国肝癌介入治疗领域发展的突破性意义。

《原发性肝细胞癌经动脉内用药与联合用药中国专家共识》发布会现场

共识着眼于诊疗痛点，推进肝癌介入治疗规范前行

原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，2022年我国肝癌新发病例约为43万例，死亡病例约为41万例，严重威胁我国人民的生命和健康。其中，原发性肝癌已肝细胞癌（HCC）为主，占全部原发性肝癌患者的75%-85%。多数患者在诊断时已为中晚期，患者生存率亟待提高。

肝癌治疗手段包括肝切除术、介入治疗、放射治疗、系统抗肿瘤治疗和肝移植术等。邵国良教授表示：“目前，介入治疗是HCC应用最广泛的治疗方式之一，已成为中晚期肝癌首选的非手术治疗方法。”

与此同时，肝癌介入治疗在药物应用上也面临不少挑战，究其原因主要如下：

首先，目前可用于肝癌介入治疗的药物较多，而且随着研究的开展，更多有潜力的药物将陆续进入临床。面对异质性较高的肝癌群体，临床医生如何为每位患者选择最合适的药物，并且兼顾疗效及安全性？介入用药精准化势在必行。

第二，创新药物更迭迅速，除了传统的化疗药物，靶向药物、免疫药物、溶瘤病毒等多种不同作用机制的创新药物都进入了发展的“快车道”。但同时临床应用经验仍显不足，保障肝癌患者在介入治疗中的用药安全也是临床诊疗的迫切需求。

第三，目前介入治疗所用的药物及联合用药各中心差异较大，缺乏相关的指南与共识，用药规范化有待提升。

在这一背景下，《共识》应运而生。《共识》广泛纳入TACE和HAIC等HCC介入治疗可使用的药物。除了阐述各个单药的疗效和安全性以外，对不同药物的联合应用、创新疗法、用药注意事项以及特殊人群的应用方面也提出了宝贵的意见。为临床医生兼顾介入治疗用药策略的规范化和精准化提供参考。

王建华教授表示，这是中国大陆介入领域第一次发布用药问题的共识，综合全面，为规范化治疗和个体治疗提供了坚实的基础，让肿瘤介入医生可以更好的排兵布阵，更大程度发挥介入治疗优势。

共识规范临床实践，精准施治有据可依

HCC经动脉介入治疗包含动脉血管栓塞治疗术（transcatheter arterial embolization，TAE）、经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、经肝动脉灌注化疗术（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）以及选择性内放射治疗（selective internal radiation therapy，SIRT）。

其中TACE 是目前无法手术切除的HCC患者最常用的治疗方法，且其与保守治疗相比，TACE治疗可提高不可切除HCC患者的总体生存率。《共识》中的介入药物推荐也多是基于TACE技术而言。《共识》就TACE治疗动脉内用药、靶向药物及中药等、辅助治疗药物及特殊人群用药和动脉内联合用药新方法提供指导意见，旨在探讨经动脉介入治疗相关药物和联合用药的疗效与安全性、使用方法、特殊人群用药、不良反应管理以及辅助用药等，并进一步向临床实践提供参考。

1.经动脉介入治疗常用的化疗药物

HCC 经动脉介入治疗的常用化疗药物主要包括抗肿瘤抗生素类药物、铂类药物、抗肿瘤代谢药物、抗肿瘤植物碱类药和中成药类药物等。其中以蒽环类药物为代表的抗肿瘤抗生素类药物，作为HCC介入治疗的基础性药物，临床应用广泛，并获得《共识》1A类推荐：“表柔比星等蒽环类药物单独或联合其他药物经TACE治疗HCC均具有较好的疗效。建议优先选用表柔比星和伊达比星，伊达比星作为TACE治疗的选择用药，肿瘤缓解率高，心脏毒性更低”（推荐意见3；推荐等级：1；证据等级：A）。

铂类药物同样获得了《共识》1A级推荐：“在TACE中，铂类单药或联合其他抗肿瘤药物治疗HCC均具有较好的疗效和安全性。建议优先选用奥沙利铂，对于存在肾功能不良或存在神经损害的患者，推荐使用卡铂或洛铂。含奥沙利铂的FOLFOX4方案是治疗晚期HCC患者首选的系统治疗方案，在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌”（推荐意见5；推荐等级：1；证据等级：A）。《共识》对其他三类药物的推荐等级均为1B。

蒽环类及铂类药物也是《共识》中化疗联合方案中的主要推荐药物：“TACE术中推荐联合化疗方案，2药方案建议采用蒽环类联合铂类药物。3药方案建议采用蒽环类、铂类和抗肿瘤代谢药物”（推荐意见9；推荐等级：1；证据等级：B）。

2.介入联合系统治疗药物

介入治疗与系统药物的联合应用已有许多临床研究，并显示了较好的治疗效果。研究表明，联合方案可将HCC患者的PFS显著提高至25.2个月，OS提高至18.1个月，极大地改善了肝癌患者的整体预后。目前常用的系统治疗药物主要是指靶向药物和免疫药物。以下重点介绍《共识》中对于靶向以及免疫药物的应用推荐。

靶向药物

靶向药物如抗血管生成药通过作用于VEGFR-1/2/3靶点阻断血管生成，同时靶向多种促进肿瘤生长的激酶，发挥双重抗肿瘤效应。目前临床中用到的靶向药物包括索拉非尼、仑伐替尼、多纳非尼、瑞戈非尼、阿帕替尼、贝伐珠单抗以及其他靶向药物（卡博替尼、雷莫芦单抗、安罗替尼和呋喹替尼等）。在靶向联合TACE的治疗时机方面，《共识》建议“靶向药物可在TACE术前或术后使用。术前使用靶向药物患者须在介入治疗前1~2天停用靶向药物。术后联合使用靶向药物或恢复使用患者须在肝功能允许的情况下，同时介入治疗不良反应明显好转或消除后才应用，以维护器官功能”（推荐意见11；推荐等级：1；证据等级：A）。靶向联合TACE方案的不良反应也同样值得注意。“TACE联合靶向药物可增加疗效，尤其对于合并门静脉癌栓的患者。一线推荐使用仑伐替尼、索拉非尼、多纳非尼，二线可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡博替尼或者雷莫芦单抗，联合靶向治疗时，会增加相关不良反应，如手足综合征、高血压和乏力等。出现不良反应时可减量或给予对症治疗，发生严重不良反应时应停药”（推荐意见12；推荐等级：1；证据等级：A）。

免疫药物

治疗HCC的常用免疫治疗药物为PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂、细胞毒T细胞相关抗原4（CTLA-4）抑制剂或PD-1/CTLA-4 双特异性抗体等。在免疫联合TACE方面，PD-1/PD-L1抑制剂已有初步的研究数据和一定的临床经验积累。“PD-1/L1抑制剂联合TACE是一种有前景的治疗方案，目前证据显示联合治疗可改善HCC治疗疗效。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪利单抗联合贝伐珠单抗，以及度伐利尤单抗联合替西木单抗均已被BCLC、CSCO等肝癌指南推荐为HCC系统治疗中的一线推荐，帕博利珠单抗推荐为HCC的二线系统治疗药物，免疫抑制剂可发生皮肤毒性、内分泌毒性、肝脏毒性和胃肠毒性等不良反应。当出现严重不良反应时需要停药，并给予糖皮质激素或相应免疫抑制剂，及对症治疗等措施”（推荐意见13；推荐等级：1；证据等级：B）。

三联方案

对于介入联合靶向和免疫治疗的三联方案，若干临床研究表明部分HCC患者可从中获益，较TACE联合免疫或者TACE联合靶向的二联方案更具优势。对此，《共识》也建议：“TACE联合PD-1/PD-L1抑制剂和靶向药物治疗HCC显示了较好的临床疗效，推荐用于中晚期HCC的治疗”（推荐意见14；推荐等级：1；证据等级：B）。

1.动脉内联合用药的新方法探索

本《共识》紧跟肝癌介入前沿，对CAR-T疗法、细胞因子、溶瘤病毒、碳酸氢钠等动脉内联合用药的新方法探索进行了阐述，展现了肝癌介入疗法更广阔的应用前景和巨大的潜力。与此同时，《共识》指出，这些新方法分别在少数临床医学中心进行了探索研究，并显示了一定的疗效，为今后临床实践提供了一种新的思路。但目前仍缺乏更多循证依据，有待进一步深入研究。

2.介入术中化疗药物的选择及用药以及特殊人群的用药安全注意事项

在推荐意见外，该《共识》还提出了介入术中化疗药物的选择及用药的总体目标是争取在获得最大有效作用的同时减少不良反应。对此，《共识》提出：首选肿瘤敏感药物、选择原型起作用的药物、首选浓度依赖型药物、联合应用不同作用机制药物、尽量避免药物毒性作用相同，或对同一脏器毒性累加的药物、不得应用相互拮抗或相互发生不良化学反应（失活、沉淀等）的药物或溶剂配伍、根据患者体表面积、药物累积剂量、治疗毒性反应等调整介入化疗药物剂量、注意药物应用先后顺序、重视非抗肿瘤药物与化疗药之间相互作用等9大注意事项，为临床规范、安全地应用介入技术提供切实的指导。

此外，作为首个加入中医药特色的专家共识，本共识肝癌介入治疗的临床常用中药、中药制剂和联合用药予以推荐；充分发挥中医药独特优势，优化患者健康，充分发挥中医药独特优势，对各中心临床实践具有较大指导意义。

郭立文教授强调，《共识》是经过全国多个专家深入讨论一致认可的共识，需要通过学术会议等各种形式尽量去宣传从而让更多肿瘤介入医生了解共识，遵从共识。还要让医政部门、药剂科部门了解共识的内容，从而减轻一些肿瘤介入医生用药时遇到的一些困难。

支持健康中国建设，共识助力中国肝癌诊疗事业

我国是肝癌大国，全世界约一半的肝癌病例发生在中国，疾病负担沉重。随着新技术以及创新药物的发展，介入治疗现已成为肝癌最常用的非手术治疗方法之一，在肝癌综合治疗中扮演着举足轻重的角色。目前，由滕皋军院士牵头编写的《中国肝细胞癌TACE治疗临床实践指南》为指导和规范临床TACE应用带来了积极影响，《共识》则更加聚焦在肝癌介入治疗中药物的规范应用。作为首个关注这一临床难点的规范性文件，《共识》是目前肝癌治疗、肝癌介入治疗“指南”和“共识”等文件的专项补充，17条推荐意见将为一线的临床医生提供更为落地化的指导建议。邵国良教授指出，结合应用实践后的反馈以及新发表的临床研究数据，共识也将持续完善更新，我们的出发点始终是规范诊疗，提高疗效让患者活得更长，活得更好。

根据《“健康中国2030”规划纲要》与《国务院关于实施健康中国行动的意见》重大疾病防治相关内容，到2030年，我国总体癌症五年生存率不低于46.6%的行动目标。而2003—2015年，我国恶性肿瘤病人的5年生存率提高了近10个百分点，但肝癌病人的5年生存率仅提高了2个百分点，这反映出肝癌治疗疗效提升相对缓慢。

近年来，介入治疗作为肝癌综合治疗的中流砥柱，发展迅速，治疗药物百花齐放。因此，如何完成“有好药、用好药、会用药”的正反馈，成为临床医生关注的问题。因此，《共识》等具有临床指导意义的文件将提升我国肝癌介入治疗的规范化水平，进一步改善我国肝癌群体的5年生存率，为实现“健康中国2030”目标助力。

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