Hey guys，玻尿酸发生栓塞，我们也许还可以寄希望于玻尿酸酶，但是像再生医美类填充剂，一旦发生栓塞，治疗起来还是比较费劲的，今天我们就来看一例复杂的微晶瓷栓塞治疗。

病例详情

29岁女性患者，她在注射羟基磷灰石(CaHA)后1天出现紫斑网状斑块，累及左下眼睑和前颊(图1)。

在进一步的检查中，发现患者的上牙龈有出血斑，并且左侧上唇肌肉无力(图2)。她在注射后立即注意到麻木，护士注射器用3 mL (450单位)透明质酸酶、局部硝酸甘油、甲基强的松龙、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑和伐昔洛韦治疗。

图1：左侧面部中部有网状斑块

图2：出现硬腭和牙龈出血斑块

根据作者的评估，动脉内栓塞和即将发生的皮肤坏死是初步的诊断的。患者被要求在她的治疗方案中加入口服阿司匹林81 mg和热敷，并每天进行高压氧(HBO)治疗，共5天。硫代硫酸钠(STS)不能立即使用，因此患者在第二天被介绍给一名美容外科医生，该医生能够在患处注射1毫升STS。有趣的是，只有在开始治疗和肿胀消退后，患者才第一次感受到疼痛。

在48小时的随访中，她接受了低能量密度脉冲染料激光治疗。一周后，脸颊上出现小的点状糜烂，但紫色斑块、不适和微笑时的不对称正在改善。事件发生8周后，问题几乎完全解决(图3)。

图3：8周随访时左侧面中部轻度红斑

值得注意的是，患者咨询了三位整形外科医生和一位口腔外科医生，但他们的建议相互矛盾。患者按照作者前面提到的建议进行治疗，但也在口腔外科医生的指导下接受了磁共振成像，仅显示轻度炎症变化。

讨论

这是一例因CaHA行面颊部容积填充术时动脉内栓塞而继发皮肤坏死的病例。患者最终通过多种方法治愈，包括病变内透明质酸酶、口服泼尼松、口服阿司匹林、病变内STS和HBO治疗。作者假定眶下动脉和/或下游分支堵塞。眶下动脉供应下眼睑、前颊、侧鼻和牙龈的大部分。推测栓子以逆行方式通过眶下孔，在此处眶下动脉与上颌动脉在颅内吻合。上颌动脉分支为腭大动脉和上牙槽后动脉，分别供应硬腭和上牙龈。据信，可能在孔内对眶下神经的压迫作用导致了最初的麻木。重要的是要注意，眶下动脉也与角动脉和背动脉吻合，因此在高压下注射大量填充剂确实会造成失明的风险。

真皮填充剂造成的血管堵塞带来了长期发病的威胁，包括瘢痕形成、失明和脑梗塞。在FDA和制造商及用户设施设备经验数据库的1项横断面审查中，2014年至2016年间报告了220例无后遗症的动脉内注射，121例导致坏死，8例导致失明。最近的一篇共识文章建议用热敷、按摩、病灶内透明质酸酶减少水肿和炎症以及预防性抗病毒治疗来处理继发于CaHA的急性血管损伤，并伴有迫近的组织坏死。也可以考虑口服阿司匹林、口服西地那非、口服皮质类固醇和病灶内肝素。后面要考虑的其他疗法包括抗生素、己酮可可碱、HBO、富血小板血浆和红光疗法。

已知高压氧通过局部缺血组织的氧合、水肿的减轻、胶原合成的增加、血管生成和氧自由基的减少而有益于慢性伤口。有公开的病例报道，其中HBO被成功地用于皮肤局部缺血和继发于血管栓塞的皮肤坏死的愈合，所述血管栓塞来自皮肤填充剂，包括透明质酸(HA)、CaHA、聚左旋乳酸和聚甲基丙烯酸甲酯。典型的HBO治疗包括在2到3个大气压下呼吸100%的氧气90分钟。在急性血管栓塞中，通常每天进行一次至两次治疗，直到出现改善，在文献中为5至21次治疗。

参考文献

1. Hartman N, Loyal J, Butterwick K. A Multimodal Approach to Intra-arterial Occlusion With Calcium Hydroxylapatite. Dermatol Surg. 2023 Feb 1;49(2):218-220. doi: 10.1097/DSS.0000000000003667. Epub 2022 Dec 6. PMID: 36728077. 

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