心衰 & 房颤

心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）常常同时存在，互为因果。

从机制上来说，心衰会导致心房电生理异常、心房结构改变以及心脏容量负荷和压力负荷变化，从而易导致房颤发作；而一旦发生房颤，由于房室失同步、心率变异性明显下降以及快速心室率难以控制，将诱发或加重心衰。

研究表明，房颤与心衰存在共同的危险因素，如年龄增长、高血压病、糖尿病、心肌病及瓣膜病等，因此两种疾病过程相互促进，互为因果。

随着心功能的下降，房颤发生率相应增加，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级患者房颤发生率可高达40%；且心衰合并房颤患者较单独房颤或单独心衰患者预后更差，这类人群，临床需密切关注！

射血分数降低的心衰是随机临床试验主要纳入的患者人群，研究证据较充足，今天我们即重点介绍一下射血分数降低的心衰合并房颤患者的治疗建议。

临床上应对心衰进行早期干预，以预防房颤发作，中断两者间相互转化，从而改善患者生存率。

简易临床治疗记忆表：CAN-TREAT，有助于指导我们实际临床工作，该表适用于射血分数降低的心衰合并房颤患者，现介绍如下。

C——Cardioversion（电复律）

仅用于紧急血流动力学不稳定需要电转复的房颤患者。

A——Anticoagulation（抗凝）

无论有无栓塞，无论房颤持续多长时间，有转律可能的患者：

①准备进行药物或电复律；

②可能自行转律，如新发或阵发房颤。

无论采用转律或室率控制策略，只要是栓塞危险因素患者均需抗凝：

①瓣膜病、肥厚型心肌病；

②具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病（CHA2DS2-VASc）；

③有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞。

N——Normalise fluid balance（液体平衡恢复正常）

①使用利尿剂等改善心衰症状和体征；

②保证体内正常液体平衡。

T—— Target initial heart rate（初始目标心率）＜110bpm

积极控制心室率，需要个体化选择。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南对心衰室率控制的推荐（Ⅰ类）：

①对射血分数正常的心衰合并有持续性或永久性房颤的患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息心率（证据级别B）；

②无预激时，静脉给予β受体阻滞剂（或在射血分数正常的心衰患者给予非二氢吡啶类钙拮抗剂），减慢房颤急性期的心室反应，但是在有严重淤血、低血压或左室射血分数降低的心衰患者中，应当谨慎应用（证据级别B）；

③无预激时，静脉给予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率（证据级别B）；

④对有症状患者，在运动状态下评估心率控制并且调整药物方案，控制心室率在生理范围有益（证据级别C）；

⑤对射血分数降低的心衰患者，应用地高辛控制静息心率有效（证据级别C）。

R——Ranin angiotensin aldosterone system（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）

应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类、醛固酮受体拮抗剂类药物改善心衰预后、提高生存率。

来自SOLVD、CHARM、Val-HeFT三项研究的荟萃分析显示，心衰患者使用ARB类药物可明显预防房颤的发生，对心衰和房颤进行干预可阻断其相互转化。

E——early consideration of rhythm control（早期节律控制）

尽可能早期节律控制。根据适应症，选择药物（如胺碘酮）、电转复和（或）消融手术。

A——Advanced heart failure therapies（高阶心衰治疗）

具有适应症患者接受心脏再同步化治疗（CRT）/植入式心脏复律除颤器（ICD）/器械治疗。

T——Treatment of other CV disease（治疗其他心血管疾病）

①控制基础心脏病（包括心肌梗死、睡眠呼吸暂停、高血压）及诱因，减少心律失常、降低风险；

②药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂是改善心衰预后的基石药物；应用利尿剂改善症状；

③器械：植入CRT或ICD是减少死亡率的有效手段；应用消融治疗减少心律失常发作。

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