近日，美国心脏病学会（ACC）发布了关于急性胸痛评估和处理的专家共识。

这份共识体现了以高敏肌钙蛋白检测为中心的临床决策路径（CDP），但没有涉及如何治疗。

其内容主要有以下10个要点。

01心电图仍然是评估胸痛的最佳初始检查手段，因为其快速、廉价并能提供关键的诊断和预后信息。

建议进急诊室后10分钟内完成心电图检查，对高度怀疑急性冠脉综合征（ACS）的患者应短时间（没有讲具体几分钟）后进行心电图复查。

图1  初始心电图评估

表1  提示缺血的心电图表现

02对于疑似ACS但心电图无法诊断的患者，应考虑行紧急经胸超声心动图评估室壁运动。

03高敏肌钙蛋白检测应与快速CDP结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径允许在1~2小时内安全排除心肌梗死，从而促进低风险患者的快速处置和出院。

表2  高敏肌钙蛋白临床决策路径

04高敏肌钙蛋白水平代表了一个连续的风险——没有检测到的水平可以认为是完全“正常”的。水平越高，与 ACS 相关的可能性就越大。连续高敏肌钙蛋白测量，而不是使用第99个百分位的阈值，对于确认心梗的诊断至关重要。

05肌钙蛋白假阳性和假阴性很少见，但也可能发生。假阳性可能继发于血液样品处理、仪器故障、测定干扰和巨肌钙蛋白复合物。摄入一些物质如生物素（维生素B7，可治疗脱发）可干扰肌钙蛋白测定，可能会出现假阴性。

06关于高敏肌钙蛋白测量的多种CDP，包括0小时、0~1小时、0~2小时、0~3小时和高敏肌钙蛋白评估ACS的High-STEACS方案，各有优劣。最近的一项荟萃分析表明，0~3 小时方法不如其他方法，不建议使用。

图2  改良的欧洲心脏病学会0~1小时CDP排除心肌梗死

07这些路径减少了患者在急诊室的停留时间，并提高了排除比例。大约三分之二的胸痛患者将被排除，四分之一的患者使用 0~1 小时、0~2 小时或High-STEACS 方案后被归类到中等风险。

图3  High-STEACS早期排除CDP

08被归到中等风险的患者需要进一步观察和进行额外的无创检查。依据患者因素、先前测试的结果、测试可用性、测试报告的及时性和机构专业知识来选择何种无创检查方法。大多数通过快速CDP早期排除的低风险患者不需要进行无创的辅助检查。

图4  中等风险患者的评估路径

表3  可用于冠心病诊断的无创辅助检查

09如果条件允许，冠脉计算机断层造影（CTA）可以作为中等风险无已知冠脉疾病胸痛患者首选的无创检查。

图5  指南指导疑似ACS中等风险患者的进一步辅助检查流程

10被CDP归到高风险的患者视为1型或2型心肌梗死，或急性与慢性心肌损伤，并针对心肌损伤的诱因和临床表现进行管理。

图6  心肌损伤的分型

图7  2型心肌梗死的处理

图8  心肌损伤的处理

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