结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症类型以及第二大癌症死亡原因，早期筛查、诊断、治疗是降低结直肠癌死亡率的重要措施。目前，常用的结直肠癌筛查措施包括粪便筛查[免疫化学测试法（FIT）、愈创木酯涂片检测法（gFOBT）和粪便DNA（sDNA）]和可视化筛查[结肠镜检查、软式乙状结肠镜检查（FS）和计算机断层扫描结肠造影（CTC）]。但不同临床指南对于结直肠癌筛查的起始和停止年龄、筛查时间间隔、推荐等级强度等方面的具体建议存在差异。

近日，美国医师学会（ACP）发布《无症状一般风险成人结直肠癌筛查指南》，本次指南基于2019年版本进行更新，旨在为临床医生提供关于一般风险结直肠癌患者筛查起止年龄、筛查频率等的指导意见。指南更新内容发表于《内科学年鉴》（Annals of Internal Mediciane）。

图片来源：Annals of Internal Medicine

《无症状一般风险成人结直肠癌筛查指南》更新要点

指导声明1：临床医生应考虑对年龄50岁时无症状一般风险成人开始结直肠癌筛查

对于这部分人群，开展结直肠癌筛查是有益的。新的研究证据显示，对50~75岁成年人开展结直肠癌筛查可有效降低结直肠癌发病率和死亡率，但不能降低全因死亡率。此外，对患者进行年龄分层的研究和入组患者年龄偏大的相关研究均表明，65~75岁患者从结直肠癌筛查中获益最大，这可能是因为诊断结直肠癌的中位年龄就在67岁左右。此外，虽然50~64岁的人群做结直肠癌筛查也可获益，但通常认为其中50~54岁的人群获益较小。

对于年龄在50~75的无症状一般风险成人结直肠癌筛查，美国预防服务工作组（USPSTF）和美国癌症协会（ACS）指南的推荐强度分别为A级推荐和强烈推荐。

附：USPSTF证据分级方法

ACS使用Grade推荐强度：

强推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。

弱推荐：利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当。

ACP使用Grade Ⅱ推荐强度。

指导声明2：对于年龄在45~49岁的无症状一般风险成人，不建议临床医生开展结直肠癌筛查。若针对这部分人群筛查，需特别平衡筛查的益处和风险

目前，尚缺乏研究专门针对年龄＜50岁的人群了解筛查有效性和危害，对于这部分人群，筛查试验主要针对腺瘤。因此，关于这部分人群的筛查建议尚缺乏有效证据，也不清楚在这部分人群中进行结直肠癌筛查的价值是否与老年人群类似，但大概率筛查的价值较低，因为腺瘤和结直肠癌在年轻人中的发病率本身就较低。

USPSTF（B级推荐）和ACS（合格推荐）指南建议年龄在45~49岁的无症状一般风险成人开展结直肠癌筛查，是因为考虑到这个年龄段人群的结直肠癌发病率有所增加，ACP本次推荐意见与其相左，主要考虑到筛查资源有限性，以及预测筛查益处和风险的决策模型与USPSTF和ACS存在差异。

指导声明3：对于年龄≥75岁或预期寿命≤10年的无症状一般风险成人，不建议临床医生开展结直肠癌筛查

对年龄＞75岁人群或预期寿命有限人群进行筛查的益处和风险，尚无新的随机对照试验证据更新。

USPSTF指南建议，对于年龄76~85岁的无症状一般风险人群，应根据患者整体健康状况、既往筛查史和个人偏好采取选择性筛查策略（C级推荐）。ACS指南建议，对于年龄76~85岁成年人，应根据患者预期寿命、个人偏好、健康状况和既往筛查史采取个体化筛查决定，对于年龄＞85岁的人群不建议做结直肠癌筛查（合格推荐）。

指导声明4a：建议临床医生综合患者筛查益处、风险、实用性、筛查频率、患者个人倾向等多方面因素，与患者共同协商结直肠癌的筛查

指导声明4b：建议临床医生每2年开展一次粪便筛查（FIT或gFOBT）；每10年进行一次结肠镜检查，或是每10年进行一次乙状结肠镜检查加每2年一次FIT筛查结直肠癌

指导声明4c：不建议临床医生使用sDNA、CTC、胶囊内镜、尿液或血清筛查结直肠癌

对于指导声明4b的筛查策略，尚缺乏有效证据来证实哪种筛查策略更好，临床医生可根据筛查实用性、效益和患者个人偏好做决定。目前没有新的随机临床试验直接对比粪便筛查和可视化筛查的有效性，指导声明建议每2年而非每年做一次FIT或gFOBT，原因在于没有观察到每2年或每年做一次筛查的有效性存在差异，但更低频率的筛查可减轻患者的负担。

现有数据结果表明，每10年做一次结直肠癌筛查，患者可获得最大的益处。不推荐sDNA、CTC、胶囊内镜、尿液或血清筛查结直肠癌的主要原因在于缺少有效性研究。sDNA虽然对结直肠癌敏感性高，但特异性较低，可能会增加不必要的结肠镜检查或其他检查。

USPSTF指南建议：

• 每年做FIT或高灵敏度的gFOBT筛查。

• 每1~3年一次sDNA筛查。

• 每5年一次CTC。

• 每5年一次软式乙状结肠镜检查。

• 每10年一次软式乙状结肠镜检查加每年一次FIT，或是每10年一次结肠镜检查。

ACS指南建议采用与USPSTF指南相同的筛查策略，但建议每3年一次sDNA筛查，且不特别建议软式乙状结肠镜检查加FIT的筛查策略。

临床结直肠癌筛查7大考量建议

1） 医生应充分评估患者结直肠癌基线风险，如是否有结直肠癌和息肉个人史或家族史。

2） 年龄在50~60岁可以考虑开始定期或不定期（不频繁）的筛查，如每15年一次结肠镜检查，这对于部分不喜欢频繁筛查的无症状一般风险成人而言，可能更为合理。

3） 临床医生应注意结直肠癌预后可能存在族群差异，应确保不同人群获得更合适的推荐筛查建议。

4） 任何筛查的价值与筛查频率、随访和后续的治疗息息相关，如对于不愿意或不能接受每间隔1年随访一次的患者，粪便筛查可能并不是理想的筛查策略。

5）可视化筛查准确性取决于：患者肠道准备情况以及操作人员的熟练操作技巧。

6） 临床医生应考虑使用结肠镜检查和软式乙状结肠镜检查筛查结直肠癌时可能存在的影响因素：

• 筛查与诊断评估可以在开展类似结肠镜的相关检查时同步进行。

• 对于使用软式乙状结肠镜检查发现高风险病变或结直肠癌，在后续随访时可能需要使用结肠镜检查。

• 使用结肠镜检查或软式乙状结肠镜检查的筛查频率，应低于粪便筛查。

• 结肠镜检查和软式乙状结肠镜检查前，患者需要做好肠道准备，包括禁食或流质饮食，以及可能需要用到麻醉。

• 如果需要镇静或麻醉，医务人员需要做好转运结肠镜检查的患者准备。

• 肠道准备、镇静和麻醉可能增加患者误吸和脱水的风险。

• 若肠道准备不合格，可能导致结肠镜检查和软式乙状结肠镜检查延迟。

• 目前在美国，软式乙状结肠镜检查临床实用性有所下降。

7） 临床医生应考虑使用粪便筛查（FIT或gFOBT）结直肠癌时可能存在的影响因素：

• 所有粪便筛查用的粪便样本均应来自患者排泄物，而非直肠指检获得的粪便样本。

• 如提示FIT或gFOBT结果异常，在后续随访时可能需要使用结肠镜检查。

• FIT或gFOBT均不需要做肠道准备、镇静或麻醉。

• FIT仅需单份粪便样本，无特殊饮食限制；gFOBT则需要3份粪便样本，有饮食限制。

• 相比于结肠镜检查和软式乙状结肠镜检查，FIT或gFOBT的筛查频率需要更高。

• FIT或gFOBT在家也可以操作完成。

结直肠癌筛查策略：少即是多

本次ACP关于结直肠癌的筛查建议与USPSTF和ACS指南建议在以下3方面有所差异：

1） ACP不建议对45~49岁人开展结直肠癌筛查。

2） ACP不推荐sDNA或CTC筛查。

3） ACP建议每隔1年做一次sDNA，而非其他指南推荐的每年一次。

Annals of Internal Mediciane发表的同期社论指出，尽管ACP更新的指南意见与USPSTF和ACS指南存在不一致，最大的区别在于不仅参考预测模型的结果，还考虑到了更多效益和风险因素，不过新的指南与其他国际临床实践指南意见更一致。

参考资料

[1]Sung H,Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021;71:209-249.

[2] Bretthauer M, Yang YX. New American College of Physicians Guidance on Colorectal Cancer Screening: Less Is More. Ann Intern Med. 2023 Aug 1. doi: 10.7326/M23-1695. Epub ahead of print. PMID: 37523706.

[3] Qaseem A, Harrod CS, Crandall CJ, et al. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for Colorectal Cancer in Asymptomatic Average-Risk Adults: A Guidance Statement From the American College of Physicians (Version 2). Ann Intern Med. 2023 Aug 1. doi: 10.7326/M23-0779. Epub ahead of print. PMID: 37523709.

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