［摘要］ 背景与目的：内乳照射（internal mammary lymph node irradiation，IMNI）可以改善内乳淋巴结（internal mammary lymph node，IMLN）高危转移患者的生存。本研究旨在探讨内乳前哨淋巴结活检（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）对评估预后及指导个体化IMNI的优势。方法：回顾性分析2011年11月—2021年12月在3项前瞻性临床试验（NCT01642511、NCT03541278、NCT03024463）中成功行IM-SLNB的浸润性乳腺癌患者，筛选预后的独立危险因素，分析内乳前哨淋巴结（internal mammary sentinel lymph node，IMSLN）转移对预后的影响；在接受区域淋巴结照射者中分析IMNI实施状况、生存获益及对放射性肺损伤（radiation induced lung injury，RILI）的影响。主要研究终点为无病生存期（disease-free survival，DFS），次要研究终点为总生存期（overall survival，OS）和RILI。结果：研究入组537例患者，中位随访60个月。IMSLN转移状况是DFS及OS的独立危险因素（P均＜0.05），与IMSLN阴性组患者相比，IMSLN阳性组患者DFS及OS显著降低（P均＜0.05）。IMSLN阴性患者增加IMNI并没有显著改善DFS（P=0.099）和OS（P=0.486），但RILI的风险显著增高（OR=3.678，P＜0.05）。对于IMSLN阳性患者，增加IMNI可显著改善5年DFS（87.3% vs 52.5%，P=0.040），但并未转化为OS的获益（P=0.603）。结论：IMSLN的转移状况是独立的预后因素，IMSLN转移的患者接受IMNI可显著改善预后，IMSLN未转移的患者通过豁免IMNI可在不影响预后的情况下显著降低RILI的风险。

［关键词］ 乳腺癌；前哨淋巴结活检；内乳淋巴结；照射；预后 

［Abstract］ Background and purpose: Internal mammary lymph node irradiation (IMNI) improves survival in patients with internal mammary lymph node (IMLN) high-risk metastatic breast cancer. The purpose of this study was to study the advantages of internal mammary sentinel lymph node (IMLN) biopsy (IM-SLNB) for assessing prognosis and directing individualized IMNI. Methods: This study evaluated patients recruited in three prospective clinical trials (NCT01642511, NCT03541278, and NCT03024463) from November 2011 to December 2021, assessed for prognostic risk variables based on IMSLN metastatic status and prognosis between subgroups. In patients who received regional lymph node irradiation, the implementation status, survival benefit, and influence of IMNI on radiation-induced lung injury (RILI) were studied. The primary endpoint was disease-free survival (DFS), with overall survival (OS) and RILI as secondary endpoints. Results: The study enrolled 537 patients and had a 60-month median follow-up. Patients with IMSLN metastasis had a significantly worse 5-year DFS and OS (DFS: 95.1% vs 71.4%, OS: 99.1% vs 90.1%, both P＜0.05), and IMSLN metastatic status was an independent risk factor for DFS and OS (both P＜0.05). Adding IMNI did not improve DFS (P=0.099) or OS (P=0.486) in patients with negative IMSLN, while it did increase the risk of RILI (OR=3.678, P＜0.05). However, adding IMNI improved 5-year DFS (87.3% vs 52.5%, P=0.040) for patients with positive IMSLN but had no effect on OS (P=0.603). Conclusion: This study discovered that IMSLN metastatic status has significant prognostic importance. Patients with IMSLN metastasis who receive IMNI have significantly improved prognosis, and patients without IMSLN metastasis have a much lower risk of RILI by being exempt from IMNI without worse prognosis.

［Key words］ Breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Internal mammary lymph nodes; Irradiation; Prognosis

内乳淋巴结（internal mammary lymph node，IMLN）是仅次于腋窝淋巴结（axillary lymph node，ALN）的重要转移途径。内乳照射（internal mammary lymph node irradiation，IMNI）在MA.20、EORTC 22922/10925、French及DBCG-IMN等多项大型临床试验中被证实可以显著改善患者的生存情况^［1-6］。目前临床实践和指南中IMNI的指征主要依据IMLN转移的高危因素，但是高风险并不代表IMLN转移，而低风险也不能排除IMLN转移，既往乳腺癌扩大根治术的资料显示，ALN阴性者中有9.2%存在IMLN转移，ALN 1~3枚阳性者有19.6%存在IMLN转移，ALN 4枚及以上阳性者中IMLN转移者占比为38.3%^［7-8］，因此以IMLN转移高危因素作为IMNI指征可能会导致治疗过度/不足。

腋窝前哨淋巴结活检（axillary sentinel lymph node biopsy，A-SLNB）已经被各大指南和专家共识所推荐，而内乳前哨淋巴结活检（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）由于内乳前哨淋巴结（internal mammary sentinel lymph node，IMSLN）显像率低导致其操作受限尚未能常规应用于临床实践中^［9］。本中心前期研发的“新型核素示踪技术”可显著提高IMSLN的显像率（NCT01642511，15.5%~71.1%），并在CBCSG026试验（NCT03541278）中被验证具有良好的可重复性，为IM-SLNB的常规开展奠定了基础^［10-11］。依据IMSLN的病理学诊断可以个体化地选择需行IMNI的患者，能够在改善生存的同时降低放疗的不良反应，优于单纯地选择高危患者行IMNI。

本研究目的是通过回顾性分析接受IM-SLNB的乳腺癌患者的随访数据，探索IM-SLNB对评估预后及指导个体化IMNI的优势。

1 资料和方法

1.1    研究对象

研究对象来源于3 项前瞻性临床试验^{［10，19- 21］}，“新型核素示踪技术”研发试验入组临床ALN阴性患者，CBCSG026试验入组ALN阴性和阳性患者，CBCSG027（NCT03024463）试验入组接受乳房切除术的ALN阳性患者（活检证明cN⁺或cN₀伴腋窝SLN阳性）。本研究入组本中心2011年11月—2021年12月在3项前瞻性研究中成功行IM-SLNB的浸润性乳腺癌患者。入组患者的IMLN均通过影像学检查诊断为临床阴性；排除患有其他癌症或肿瘤类型为导管内癌的患者。免疫组织化学、荧光原位杂交等病理学检查结果均来源于本中心病理科。

1.2  局部区域处理方式

乳腺原发肿瘤手术为乳房切除术±重建和保乳手术。ALN的转移状况由A-SLNB和（或）腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node disp，ALND）获取。放疗靶区包括胸壁/

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