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一、腹腔镜下人工阴道骶骨固定术
病史简介
主诉:53岁女性自觉阴道块物脱出2年余,加重半年。
现病史:
患者于20余年前因子宫阴道畸形行乙状结肠代阴道手术,术后恢复佳。2019年1月17日因阴道前后壁膨出II度在全麻下行腹腔镜下阴道顶端髂耻韧带悬吊+阴道前后壁修补术,术后恢复佳。2021年7月重体力活动后,自觉阴道块物脱出,如鸡蛋大小,平卧位时阴道块物能自行回纳,未予重视,后自觉脱出物湿漉漉感觉,伴脱出物潮红,出血,自行予以红霉素软膏外涂处理,稍好转。近半年患者自觉阴道块物脱出较前明显增大,伴自觉肛门坠胀感明显,小便频次增多,无阴道异常流血,有大量阴道水样分泌物。
既往手术史:
2019年行腹腔镜下阴道顶端髂耻韧带悬吊+阴式阴道前后壁修补术;制作一平片,长15 cm,宽1.5 cm,中间留一长方形长约4 cm*3 cm,缝合于阴道顶端,上下左右共四针,顶起阴道顶端,将两侧补片分别缝合固定于髂耻韧带各两针,防止补片扭曲,注意张力。
妇科检查:
患者用力屏气后,外阴(-),阴道畅,粘膜色红,前后壁脱出阴道口外,阴道长约12 cm;宫颈缺,宫体缺,附件缺。
入院诊断:
人工阴道前后壁膨出IV度、乙状结肠代阴道术后
手术方式:
腹腔镜人工阴道骶骨固定术
术后情况:
术后予以禁食、预防感染、对症治疗,术后第5天出院。
二、经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术
病史简介
主诉:
49岁女性阴道内肿物脱出3年,加重1年。
现病史:
患者现已绝经1年半,3年前出现阴道内块物脱出,干农活、站立时肿物脱出,休息平躺时可自行回纳,于外院就诊,予药物治疗(具体不详),效果不佳。近1年患者出现阴道肿物脱出增大,伴下腹坠胀,自行休息后症状缓解,无接触性阴道流血及阵发性阴道排液,无尿频、尿急、漏尿,无盆腔痛疼病史。患者现来我院就诊,门诊拟“子宫脱垂III度、阴道前壁脱垂III度”收住入院。
妇科检查:
外阴(-),阴道畅,粘膜光滑,屏气后阴道前壁大部分膨出于阴道口外,宫颈肥大,宫颈及部分子宫位于阴道口外,阴道后壁无膨出;附件未触及肿块及压痛。
POP评分:
入院诊断:
阴道前壁脱垂III度、子宫脱垂III度
手术方式:
经阴道子宫切除+经阴道单孔腹腔镜骶骨固定术
术后情况:
术后予以禁食、预防感染、对症治疗,术后第5天出院。
关于骶骨固定术
骶骨固定术是治疗顶端脱垂的“金标准”术式。虽然被认为是“金标准”术式,但其普及仍受限,分析原因主要包括以下几方面。
(1)该术式需要在骶岬水平进行解剖,术中暴露骶前区域并进行缝合具有一定操作难度。
(2)在肥胖女性和存在解剖变异的情况下,可能损伤其周围血管而导致骶前出血等并发症。
(3)腹腔镜本身的二维空间显示特点使得立体视觉感和触觉反馈受限,手术操作时间长。骶骨固定手术成功的重要因素包括腹腔镜下骶骨解剖暴露、网片裁剪。
经阴道单孔腹腔镜(V-NOTES)骶骨固定术的优点:
(1)结合阴式手术和腹腔镜手术的优势,无创口、解剖部位暴露清晰、修复部位准确、住院时间缩短、恢复快、维持正常的阴道轴向。
(2)对合并阴道壁膨出的患者来说,单纯经腹腔镜或开腹途径放置阴道壁前、后叶网片会非常困难,网片放置位置难以到位;V-NOTES可以确保手术中网片的前叶远端达到阴道横沟水平,网片的后叶则铺设低至会阴体肛提肌上。
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