随着晚婚、晚育妇女人群的不断增加，高龄女性妊娠比例不断增加。随着年龄增加，女性生育能力逐渐下降，往往更需要寻求人类辅助生殖技术（ART）的帮助。

保定市妇幼保健院王玉真教授在《高龄女性助孕策略》的讲座中，分享了高龄女性妊娠前的评估、高龄女性助孕促排卵方案、高龄女性助孕促排卵要点等知识，本文对高龄女性助孕促排卵常见问题进行了总结，供大家参考！

一、为什么高龄女性促排卵困难?

由于FSH升高，卵泡对外源性促性腺激素的敏感性降低，是卵巢低反应(POR)的高发人群，50%年龄≥40岁的女性患者会发生POR。

由于卵巢储备差，可动员的卵泡少，且往往不同步发育(卵泡的非常规性募集：由于FSH上升，AMH和卵泡抑制因素下降，导致卵泡募集和发育逐步提前，甚至卵泡中晚期乃至黄体期出现卵泡募集和发育)。

由于LH呈高振幅波动分泌，发生提前排卵/LuFs/卵泡发育停滞的可能性增加。

获得高质量卵子的可能性减少。

二、如何选择助孕促排卵药物?

长方案降调节周期往往LH抑制过度，适合尿源性Gn(HMG)或rFSH+rLH启动。

多数研究认为高龄女性往往LH处于较高水平的波动，卵巢颗粒细胞对LH的敏感性较低，但其卵泡发育高度依赖LH，又不可轻易抑制，仍需外源性LH的作用促进卵泡发育，可能更适合尿源性LH促排卵。

三、高龄女性促排卵的扳机时机？

扳机时间过早，颗粒细胞LH受体数量及敏感性不足，卵丘复合体紧贴卵泡壁难以脱落，可使卵母细胞回收率低，同时不成熟卵比例增高。

扳机时间过迟，可能使卵泡在内源性LH峰作用下黄素化，亦使卵母细胞回收率低，同时过熟卵比例增高。

高龄及卵巢低储备患者LH峰的判断不同于卵巢功能正常者，LH突然升高、E2明显下降、P升高趋势，要紧急安排扳机。

有研究提示43岁以上者，最大主导卵泡平均径线达到16mm时扳机，闭锁卵泡率显著下降，虽然未熟卵比例上升，但每周期优质胚胎率上升，且每周期临床妊娠率、移植胚胎临床妊娠率、胚胎种植率等均较于常规取卵组存在优势。

在高龄妇女中将扳机时机适当前移可能能帮助获得质量更优的卵母细胞(根据不同方案、不同年龄和卵巢储备、月经周期情况及以往的促排卵情况个体化考虑)改善IVF-ET周期结局。

非降调节方案中，可以选择HCG或GnRHa扳机，高龄女性可能更适合双扳机。

四、高龄女性促排卵前如何预处理？

1、生活方式调整、减重

• 有助于恢复自主排卵：体重减轻达到5%以上，部分患者可恢复规律的月经周期和排卵。

• 可增强卵巢敏感性：克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵。

• 可改善治疗结局：肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局。

• 临床上还需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。BMI≥30者减重10%能够显著改善体外受精-胚胎移植的结局，降低促排卵药物的用量，提高临床妊娠率及活产率。

2、二甲双胍(ME)

• 推荐二甲双胍用于糖耐量异常和胰岛素抵抗进行助孕前的患者。

• 尚无证据表明早孕期服用二甲双胍增加子代畸形的发生率，但仍建议确定妊娠后停用三甲双胍。

• 有充分的证据表明，在怀孕前使用，并在怀孕初期停止使用，不影响流产率。

• 没有足够的高质量证据来确定二甲双胍对PCOS非肥胖或PCOS肥胖妇女更有效。

• 有充分的证据表明单用二甲双胍不会增加多胎妊娠的发生率。

• 有证据表明与CC联合使用可改善排卵和临床妊娠率，但与单用CC相比，PCOS患者的活胎率没有改善。

• 一项RCT有合理的证据表明预处理二甲双胍治疗至少3个月，随后加用另一种排卵诱导药物可以提高活产率。

3、口服避孕药

• 口服避孕药可纠正子宫异常出血，调整月经周期，选择促排卵开始的时间，便于合理安排取卵时间；减少功能性卵巢囊肿的发生率；降低雄激素及LH水平，提高诱导排卵率。但需注意避孕药使用的禁忌证及慎用情况，此外，避孕药还可能降低子宫内膜接受性。

• 一般的用法：促排卵前1个月经周期3-5d开始口服避孕药1片/d，用药21d。若是长方案，后5d叠加应用GnRH-a降调节。但OCC可能降低拮抗剂方案新鲜胚胎移植的妊娠率。

4、雌激素

• 雌激素用于黄体期预处理，能够降低高促性腺激素对卵泡的刺激，减少卵巢、颗粒细胞自身抗体的合成，同时降低高促性腺激素的水平，诱导卵泡颗粒细胞上促性腺激素受体的形成，使卵巢对促性腺激素敏感性的恢复，卵泡复苏。对于有卵巢反应不良的患者，在黄体期和卵泡刺激期使用雌二醇可以显著改善妊娠结局。

• 雌激素预处理的优势：较温和的抑制FSH，减少总体窦卵泡腔的大小，对于窦卵泡数少及大小不一的患者更有效。

• 劣势：无法推迟月经周期，对于计划取卵患者无效。可能增加COH的FSH剂量及延长COH时间。

5、脱氢表雄酮(DHEA)

• 部分研究认为DHEA的应用可以改善卵巢储备、提高自然及ART妊娠率、降低流产率。可用于：①卵巢反应不良；②卵巢早老化和卵巢储备低；③卵巢早衰。

• DHEA可能改善卵巢的反应性、提高卵子及胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但证据尚不充分。

• 建议补充DHEA至少在IVF之前6周，国外通常的推荐用量为25mg-po tid，1-2个月后复查睾酮水平，根据用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整。

6、生长激素(GH)

• 生长激素调节生殖过程的作用机制包括：①促进甾体激素和配子的生成；②促进雄激素向雌激素转化；③增加颗粒细胞对Gn的敏感性而促进卵泡发育；④增加LH的作用促进小卵泡发育，抑制卵泡闭锁。

• 主要用途：GH缺乏、卵巢反应不良、反复着床失败及高龄。

• GH通常与促排卵药物同时开始或在促排卵前一周期的黄体中期开始应用，用量为2-8IU/d，至hCG注射日停药。在IVF/ICSI助孕中，对于因胚胎质量欠佳助孕失败的患者，再次助孕时添加小剂量的GH(2IU/d或4IU/d),可以改善胚胎质量，提高临床妊娠率。

• GH预处理可以提高前次IVF/ICSI失败、非DOR不孕症患者的卵巢功能及反应性，改善临床结局，尤其是年轻患者。

7、其他

辅酶Q10、VitD、中医(中药、针灸等)对改善高龄女性卵巢对促排卵药物的反应性和卵子质量可能有效。

以上就是对高龄女性助孕促排卵要点的总结。

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