v 详细病史（必填，根据实际情况酌填写）

一般资料：

性别：男

年龄：53

婚否：已婚

主诉：主因“ 间断性头晕头痛10余年，加重1周 ”门诊治疗

现病史：患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，胸痛、胸闷、活动后加重。血压最高达 160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，伴胸痛、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解

既往病史：既往体健;否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

过敏史：无

婚育史：适龄结婚，爱人体健

个人病史：高血压三级 高甘油三酯血症 桥本甲状腺炎

家族病史：子女体健，家族中无遗传性、传染性病史

临床检查（选填）

体格检查：体温37.1°℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖 搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常

专科检查： 脉搏78次/分 血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心律， V4-46导联ST段压低，T波倒置

动态心电图：窦性心律，单个室上早17，ST-T改变

心电图运动试验阳性

胸部CT：右上肺钙化灶

心脏彩超：心脏结构及各房室腔大小正常；室间隔稍厚，各室壁运动未见异常；主动脉瓣及二尖瓣后叶增厚，回声增强；CDFI:舒张期主动脉瓣下可探及少许反流信号，余各瓣口未见异常血流信号；心包未见异常。

心脏冠脉CTA：冠状动脉分布呈左优势型；左冠状动脉起自左窦：左主干、左前降支管壁见钙化斑块及非钙化斑块影，管腔呈轻-中度狭窄，其分支第1-2对角支管壁见非钙化斑块，管腔中度狭窄，第1对角支远端行走于心肌内。回旋支管壁规则，未见明显斑块影，管腔未见狭窄。右冠状动脉起自右窦，右冠状动脉细小，管壁未见明显斑块影，管腔未见明显狭窄。

v 诊断及鉴别诊断（必填）

冠状动脉性心脏病 微血管性心绞痛 高血压三级 高甘油三酯血症 桥本甲状腺炎

v 治疗经过/治疗决策（必填）

给予安博诺降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查;向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。

v 随访及预后（必填）

继续规律服用口服药，监测心率，血糖血压等变化，1月后复查血常规，肝肾功，血脂血糖，动态心电图等，门诊调整药物治疗。

特别说明：

1. 为了保护患者隐私，请删除病例中的患者真实姓名、住址、医保卡号、联系电话等个人信息。

2.本次活动所获得的个人信息，如联系方式、地址等，我们承诺将严格保密。

该活动最终解释权归诺信学院所有

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