感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）指由细菌、真菌和其他微生物(如立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染心内膜或心脏瓣膜而产生的炎症，如果未接受正确、及时的治疗，可导致各种严重并发症，并且超过1/3的患者会在诊断后的第1年内死亡。IE的三大主要并发症为心力衰竭、感染失控、栓塞事件，该如何诊断评估与治疗？依据相关指南整理如下文，以供临床参考。

心力衰竭

心衰是IE最常见的并发症，临床表现包括呼吸困难、肺水肿、心源性休克。新发和恶化的重度主动脉瓣或二尖瓣反流是导致心衰的主要原因。

1. 诊断评估

经胸超声心动图( TTE )对于IE合并心衰患者最初评估和随访至关重要。B型尿钠肽对患者心衰的诊断和监测具有潜在的应用价值。

2. 治疗

心衰是IE最严重的并发症之一，发生心衰对多数IE患者提示需手术。耐受良好（纽约心功能分级I或Ⅱ级）严重瓣膜反流患者，如无手术其他适应证，严格临床和超声心动图观察下，抗生素治疗是一种良好的治疗选择。依据瓣膜损害的耐受性和瓣膜性心脏病ESC治疗指南的推荐，应考虑择期手术治疗。

IE患者心衰的手术适应证和时机

①严重主动脉或二尖瓣反流、心内瘘管或赘生物引起瓣膜梗阻导致心衰的患者适宜手术；

②急性严重主动脉或二尖瓣反流，虽不合并临床心衰但出现左室舒张末压升高（如二尖瓣提前关闭）、左房压升高或中、重度肺动脉高压的超声心动图表现，适宜手术；

③药物治疗时仍呈现持续性肺水肿或心源性休克的患者，必须行急诊手术。

感染失控

当感染持续和出现局部感染未控制的表现时，考虑出现感染失控，其是IE最恐惧的并发症之一。常与感染瓣周蔓延或“ 难治性”微生物感染有关。

• 持续感染：包括发热和抗生素治疗7~10 d后持续血培养阳性。持续发热可能与抗生素治疗不足、耐药菌、有感染径路、局部感染未控制、栓塞并发症、心脏外的感染和抗生素的不良反应等因素有关。

• 局部感染失控：其表现包括赘生物体积进行性增大、脓肿、假性动脉瘤和瘘管形成。

• 感染性心内膜炎的瓣周蔓延：IE向瓣周蔓延是感染失控的最常见原因，易导致不良预后。瓣周并发症包括脓肿、假性动脉瘤和瘘管，最重要风险因素为人工瓣膜、主动脉瓣位置和凝固酶阴性葡萄球菌感染。假性动脉瘤和瘘管是IE严重的并发症，常导致严重瓣膜和瓣周损害。

1. 诊断评估

对不明原因的持续发热或新发房室传导阻滞的病例，应考虑感染的瓣周蔓延，持续治疗过程中应反复行心电图检查，尤其是主动脉瓣IE。TOE、多层螺旋CT ( MSCT)、正电子发射断层扫描( PET )或CT对瓣周并发症的诊断非常有用，但TTE的敏感度<50%。

2. 治疗

除非合并严重的伴发病，否则局部感染失控是IE患者早期手术的一项适应证。

IE患者感染失控的手术适应证和时机

①持续感染：充分抗菌治疗(7~10d)后仍持续发热和血培养阳性，以及出现心外脓肿(脾、脊柱、脑或肾脏)并排除了发热的其他原因，适宜手术治疗；

②局部感染失控：通常出现持续发热，推荐尽快手术；罕见情况为无手术的其他适应证及抗生素治疗极易控制发热，在临床和超声心动图严密随访下小脓肿或假性动脉瘤可保守治疗;

③抗菌治疗控制感染的可能性低的微生物感染：真菌性IE，多重耐药菌病例或革兰氏阴性菌导致的罕见感染，适宜手术；葡萄球菌或非HACEK革兰氏阴性菌导致的人工瓣膜心内膜炎也应考虑手术治疗；金黄色葡萄球菌的主动脉瓣或二尖瓣自身瓣膜心内膜炎，如果早期抗生素治疗反应不佳，适宜手术；主动脉瓣或二尖瓣自身瓣膜心内膜炎合并金黄色葡萄球菌感染的患者，应行手术治疗。

栓塞事件

栓塞事件是IE常见及致命性的并发症，与心脏赘生物脱落迁移相关。脑和脾脏是左侧IE最常见的栓塞部位，而肺栓塞在右心自身瓣膜IE和起搏器电极IE常见。

1. 诊断评估

20%~50%的IE患者栓塞事件可能完全无症状，尤其是累及脾脏和脑循环患者，可通过系统性腹部和脑CT检查诊断，肾功能受损或血流动力学不稳定的患者使用显影剂应谨慎。超声心动图对预测栓塞事件具有重要作用，尽管个体患者的预测仍然困难。

2. 治疗

IE的栓塞风险非常高，降低风险的最佳方法是尽早制定合适的抗生素治疗方案。预防栓塞事件早期进行手术的决定性因素包括赘生物的大小和移动度，既往栓塞，微生物的种类，抗生素治疗持续的时间以及患者临床状况和伴发病，其确切作用仍存在争议。

预防IE栓塞的手术适应证和时机

①合适的抗生素治疗后仍出现1次或以上临床或无症状栓塞事件，赘生物持续> 10 mm患者适宜手术；

②主动脉瓣或二尖瓣巨大孤立赘生物(> 15 mm)患者可考虑手术治疗；

③抗生素治疗的最初2周为栓塞风险的高峰期，进行手术预防栓塞的获益最大。

参考文献：

[1] 梁峰,胡大一,方全,沈珠军.2015年欧洲心脏病学会关于感染性心内膜炎并发症治疗的指南解读[J].中国循证心血管医学杂志,2017,9(5):513-517.

[2] Habib G,Lancellotti P,Antunes MJ,et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J,2015,36(44):3075-128.

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