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肝切除术是肝癌根治性治疗的重要手段。对于合并肝硬化的患者，术后肝功能不全、腹水、感染及营养不良等问题仍是影响围手术期恢复和长期预后的重要挑战。随着新辅助及转化治疗的发展，更多中晚期肝癌患者获得手术机会，也对围手术期综合管理提出了更高要求。

本期“肝病之声”特邀中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科周振宇教授，结合一例肝癌合并肝硬化患者新辅助治疗后手术切除、术后反复腹水及肝功能持续异常的典型病例，分享肝切除术后并发症管理策略、人血白蛋白在腹水管理中的规范应用及围手术期营养支持经验。

病例介绍

患者基本情况

患者为58岁男性，因“体检发现肝占位3天”就诊。既往乙肝“小三阳”病史30余年。

入院诊断

原发性肝细胞癌（CNLC ⅡA期/BCLC B期），合并慢性乙型肝炎、肝硬化、脾功能亢进、门脉高压。

治疗历程

2026-02-10至02-24：新辅助治疗阶段。因病灶较大且多发（S5段及S8段），经多学科讨论后行TACE（1周期）+“双艾”（艾瑞卡+艾坦）（14天/周期×2周期）治疗。

2026-03-10：行荧光腹腔镜下S5、S8段肝癌切除术。术后病理示主要病理学缓解（存活肿瘤细胞＜5%），切缘阴性，MVI：M0，合并结节性肝硬化。

2026-03-10至05-20：术后恢复阶段。患者术后肝功能较差，出现黄疸、腹水、纳差，予护肝、利胆、输注白蛋白、利尿、营养支持等综合治疗。

2026-05-28至07-17：术后辅助治疗阶段。行两周期“双艾”辅助治疗后，因血小板较低行经导管脾动脉部分栓塞术。术后再次出现严重腹水、纳差、腹胀、转氨酶升高，停用艾坦，并予腹腔穿刺引流。症状及化验指标恢复后继续行第三次艾瑞卡辅助治疗后，再次出现纳差、腹胀。

2026-07-17至今：患者肝功能无法耐受辅助治疗，嘱密切监测随访。

Q1肝硬化背景下的肝癌患者，肝切除术后主要面临哪些并发症风险？围手术期管理的核心原则是什么？

周振宇教授：

肝硬化患者肝切除术后的并发症管理，是肝胆外科最具挑战性的课题之一。核心难点在于，肝癌大多建立在肝炎、肝硬化的背景之上，手术不仅要切除病灶，还要面临肝门阻断带来的缺血再灌注损伤，而肝硬化肝脏耐受这些损伤的能力明显更差。再加上术前新辅助治疗（如TACE、靶向和免疫药物）对肝实质的损伤，术后并发症风险进一步叠加。这类患者术后主要面临出血、胆漏、肝功能不全、腹水、感染以及低白蛋白血症等风险。文献报道肝切除术后并发症发生率高达15%～50%，合并肝硬化者比例更高^[1]。

围手术期管理应围绕三个关键环节展开：

• 术前充分评估肝功能和肝储备功能；

• 术中最大限度保留功能性肝实质；

• 术后动态监测并实施分层干预。

《原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）》同样强调，肝功能保护贯穿整个围手术期，是改善患者预后的重要基础^[2]。

本病例术前已完成完善的肝储备功能评估（肝功能A级，ICG R15<10%），并通过精细的手术规划和术中荧光导航，最大程度保留了肝实质。但由于患者合并肝硬化、脾亢、门脉高压、食管胃底静脉曲张等多重高危因素，术后精细化管理反而成为了决定预后的关键一环。

Q2请结合病例，谈谈肝切除术后腹水的形成机制，以及您在实践中采用哪些综合管理策略？

周振宇教授：

腹水是肝切除术后最常见的并发症之一，在肝硬化患者中尤为突出。本病例情况更为复杂——患者术前已存在较重肝硬化，术后因血小板减少行脾动脉部分栓塞，脾脏坏死引发的腹腔炎症进一步加重了腹水。术后及脾栓塞后均出现明显腹水，甚至需要腹腔穿刺引流，充分反映了腹水管理的复杂性和反复性。

肝切除术后腹水的形成机制主要包括：肝内血管床减少导致门静脉压力升高；肝细胞损伤影响白蛋白合成，使血浆胶体渗透压下降；肝硬化本身的门脉高压进一步加重钠水潴留；本病例还叠加了脾栓塞后的局部炎症因素。《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》明确指出，术后应用人血白蛋白可以纠正低白蛋白血症、减少腹水形成及治疗腹水并发症，加速术后康复。一项国际多中心回顾性研究也证实，肝切除术后低白蛋白血症患者发生腹水的风险是血清白蛋白水平正常患者的2.5倍^[1]。

临床实践中，我们通常采取综合管理策略^[1]：

• 严格限制钠盐摄入；

• 合理应用利尿剂；

• 积极纠正低白蛋白血症；

• 必要时实施腹腔穿刺引流。

本病例正是通过护肝、补充白蛋白、利尿、腹腔穿刺引流等多手段综合干预，患者在短期内即恢复至术前状态，为后续抗肿瘤治疗争取了宝贵时机。

Q3人血白蛋白在肝切除术后并发症管理中的价值和应用指征是什么？结合病例，您如何在腹水反复的不同阶段把握白蛋白的使用？

周振宇教授：

人血白蛋白在肝脏外科围手术期的应用，近年来获得了越来越多的循证支持。首先，关于应用指征。《肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）》明确推荐：肝脏手术后血清白蛋白＜30g/L时可输注人血白蛋白，并应维持血清白蛋白水平≥30g/L，推荐等级为1B级^[1]。

其次，关于临床获益。指南指出，外源性补充人血白蛋白是纠正肝切除术后低蛋白血症的有效方法，可减少腹水形成、治疗腹水并发症，加速术后康复^[1]。

在关注白蛋白“量”的同时，我们也要关注其“质”。北京协和医院毛一雷教授团队2016年发表的前瞻性研究发现：肝硬化患者术前白蛋白金属离子结合能力显著低于健康人，提示肝硬化不仅降低白蛋白浓度，还损害其结合功能；术后肝硬化患者的白蛋白结合功能恢复更为缓慢——非肝硬化组术后第3天即恢复至术前水平，而肝硬化组需至术后第7天；术后第7天两组结合功能均已恢复，但白蛋白浓度仍显著低于术前^[4]。这说明白蛋白结合功能比浓度更敏感地反映肝功能恢复状态，且受外源性输注影响更小。对于肝硬化肝切除患者，单纯依赖血清白蛋白浓度可能低估其功能受损程度，在腹水反复或肝功能持续波动的患者中，应结合临床综合表现来把握白蛋白的使用时机和疗程。

在本病例中，患者术后出现肝功能波动、黄疸、腹水，我们给予了护肝、利胆、利尿、营养支持，同时按需补充白蛋白——通常剂量为一次20～25g，每日1～2次。白蛋白在术后并发症管理中的核心地位是明确的：不仅纠正低蛋白血症，更是减少腹水、预防感染、促进康复的重要环节。尤其在本例肝硬化S4期患者中，术后腹水反复发作，白蛋白浓度不能完全反映功能储备，须结合临床动态变化个体化调整。需要强调的是，白蛋白的使用必须有明确的临床指征，结合患者具体情况个体化决策，避免过度使用或不当使用。

Q4请您结合这个病例，谈谈肝切除术后营养支持的关键原则，以及如何与腹水管理、白蛋白补充等措施协同推进？

周振宇教授：

营养支持是肝切除术后管理中不可或缺却常被忽视的一环。肝癌患者因肝功能损伤、肿瘤消耗及治疗毒副作用，营养不良发生率高，显著增加并发症风险并缩短生存期。

《原发性肝癌肝切除术患者围手术期营养管理专家共识（2025版）》聚焦于能量-蛋白质目标的设定、特殊人群的差异化干预策略及特殊营养素的应用，具有权威的参考价值^[3]。术后营养支持应把握四项原则：第一，早期启动。术后尽早评估营养状况和经口进食能力，无法经口满足需求时及时启动肠内或肠外营养支持。第二，充足的能量和蛋白质供给。术后处于高代谢状态，蛋白质分解加速，需要足够的能量和蛋白质支持肝细胞再生和组织修复，共识推荐个体化设定目标^[3]。第三，特殊营养素的补充。支链氨基酸在肝硬化患者中具有改善氮平衡、促进肝再生的作用。第四，与并发症管理有机结合。对于腹水患者，补充白蛋白的同时需配合限盐、利尿等综合措施。

本病例肝切除术后及脾动脉栓塞术后出现腹胀、恶心呕吐、纳差等不适，营养摄入严重不足，叠加高消耗状态，给患者带来了体重下降、免疫功能受损等负面影响。我们给予充分的营养支持，补足能量、纠正负氮平衡、防止电解质紊乱，及时遏制了高消耗带来的不良后果。需要强调的是，营养支持不应是孤立的措施，而应作为多学科综合管理的一部分，与肝功能保护、并发症处理、康复训练等协同推进。

参考文献

[1] 国际肝胆胰协会中国分会，中华医学会外科学分会肝脏外科学组，中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专业委员会. 肝脏切除术围手术期多学科临床管理指南（2025版）[J]. 中国普通外科杂志，2025，34（9）：1801-1841. DOI：10.7659/j.issn.1005-6947.250547.

[2]中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，《中华消化外科杂志》编辑委员会. 原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）[J]. 中华消化外科杂志，2026，25（6）. DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20260527-00278.

[3] 中国抗癌协会肝胆肿瘤整合护理专业委员会，中国抗癌协会整合肝癌委员会. 原发性肝癌肝切除术患者围手术期营养管理专家共识（2025版）[J]. 中华消化外科杂志，2025，24（12）：1539-1547. DOI：10.3760/cma.j.cn115610-20251125-00714.

[4] Ge P, Liao W, Yang H, Lu J, Xu W, Hu D, Du S, Xu H, Zhao H, Lu X, Sang X, Zhong S, Huang J, Mao Y. Reduction in albumin binding function following liver rep in patients with and without cirrhosis. Transl Cancer Res. 2016;5(6):756-764. doi: 10.21037/tcr.2016.12.13.

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