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插管永远都是麻醉医生最在意的，尽管它已经是几乎所有麻醉医生常用的、似乎极其简单的操作，但从没有人敢掉以轻心。

有些病例，一旦遭遇铭记终身、有的病例可遇不可求。

今天，我们要给大家介绍一例颈部重度瘢痕的病例。不知道它的危险的朋友，一定是未亲身遭遇，因此请大家认真观看，一定让大家有所得~

2020年8月，遵义医科大学附属医院麻醉科接诊了一位"棘手"的患者：44岁女性，8个月前因煤气火焰烧伤全身多处，经历抗感染休克、气管切开及切痂植皮术后，此次拟行会阴部皮瓣转移修复术。

困难气道评估：多项指标亮红灯

核心矛盾：患者颈部瘢痕挛缩导致张口困难、头后仰受限，同时有呼吸道烧伤及气管切开病史——这意味着常规快诱导插管一旦肌松起效，颈部失去肌肉支撑，气道可能直接塌陷，陷入"无法插管也无法通气"的绝境。

为什么选择清醒插管？

困难气道协会（DAS）指南明确指出：清醒气管插管（ATI）是可预计困难气道管理的金标准。本例患者属于典型的"可预见困难气道"：

未充分了解气道内部情况前，绝不贸然行常规静脉快诱导

肌松药一旦起效，无颈部肌肉支撑→ 气道梗阻甚至塌陷 → "无法插管、无法通气"的危急局面

清醒插管保留自主呼吸及保护性气道反射，是困难气道的最优解

麻醉方案设计

术前准备：常规禁饮禁食，入室后建立静脉通道，常规监护。入室生命体征：HR 100次/min，BP 111/67mmHg，RR 16次/min，SpO₂ 97%。

关键用药（小剂量、精准配伍）：

长托宁0.6mg iv —— 抑制腺体分泌（艾司氯胺酮会增加分泌物，必须提前阻断）

艾司氯胺酮10mg iv —— 强效镇痛镇静，保留自主呼吸，维持循环稳定

舒芬太尼10μg 经莫非氏管注入 —— 协同镇痛，减轻血流动力学波动

预充氧：5分钟纯氧吸入（FGF=6L/min，APL阀=0cmH₂O），为后续操作争取安全时间窗。

为什么选择可视软性喉镜（VIS）？

相比传统纤维支气管镜，VIS在本例中展现出独特优势：

便携性与可操作性更优，可灵活改变弯曲弧度及前进方向。

便于判断气道情况、插管位置，可进行气道内给药。

可直接吸引呼吸道分泌物。

操作者和助手可同时观看镜下视野，缩短插管时间，降低并发症。

若遇突发气道出血，可快速更换可视喉镜或联合应用。

创新操作：硬膜外导管变身"精准喷洒器"

【温馨提示】可以创新一种专用的喷洒器。有idea的朋友，可以在文末联系我们。

核心技巧：将硬膜外导管通过VIS的吸引口插入，多孔端向外突出，经口向气道各层次精准喷洒2%利多卡因：

1. 舌根部、咽后壁、声门上 —— 2mL，嘱患者含漱2分钟后吐出

2. 声带附近 —— 3mL

3. 声门下 —— 5mL

为什么不用传统环甲膜穿刺？

环甲膜穿刺属有创操作，可能损伤气管、声带导致出血。

传统纤支镜表面麻醉设备喷头较粗，黏膜覆盖不全。

硬膜外导管多孔端喷洒= 无创操作 + 全面覆盖 + 精准定位。

插管实战：

操作步骤：

1. 石蜡油均匀涂抹于7.0号钢丝气管导管外壁及VIS插入部表面。

2. 经口缓慢进镜，镜下见声门下约2cm处气道瘢痕突出——判断狭窄处不影响导管通过。

3. 继续进镜见气管隆突。

4. 待患者吸气声门开放时，将7.0号钢丝管轻柔置入气管内。

5. 置管深度21cm，确认PETCO₂波形正常后开始人工通气

术中生命体征：插管全程患者无呛咳反射，心率及血压无显著升高——表面麻醉+精准镇静镇痛的完美配合。

全麻诱导：确认导管位置后，依次给予咪达唑仑2mg、舒芬太尼5μg、依托咪酯20mg、罗库溴铵50mg，转入常规全麻维持（瑞芬太尼+丙泊酚静脉泵注+七氟醚吸入）。

拔管策略：面罩高流量吸氧观察，脱氧10min确认无通气不足后安全送回病房。

患者反馈：插管时记忆模糊，无疼痛感，未见全麻及插管后并发症。术后9天出院，拟1周后再次手术。

【经验总结】：四个关键成功要素

1. 患者配合是基石

术前充分沟通插管方式、注意事项及可能的不适，告知成功案例，鼓励家属陪同安慰——心理建设直接决定插管成败。

2. 药物配伍讲究"协同增效"

艾司氯胺酮：右旋氯胺酮，NMDA受体亲和力更高，药效为氯胺酮2倍，镇痛镇静制动遗忘四效合一，保留自主呼吸、维持循环稳定

舒芬太尼：协同镇痛，改善PO₂和SaO₂，减轻单用艾司氯胺酮的血压升高及呼吸抑制风险

长托宁：必须提前使用，阻断艾司氯胺酮导致的分泌物增多

3. 可视化技术+创新器械组合

VIS联合硬膜外导管表面麻醉，实现无创、全面、精准的气道麻醉，为清醒插管创造最佳条件。

4. 术后镇痛预处理的ERAS思维

小剂量艾司氯胺酮预处理可减少术后阿片类药物用量，减轻药物副作用，加快康复进程——这与加速康复外科（ERAS）理念高度契合。

总之，颈部瘢痕挛缩患者的清醒插管，是麻醉医生技术与胆识的双重考验。小剂量艾司氯胺酮和舒芬太尼辅助下，经可视软性喉镜联合硬膜外导管精准表面麻醉，不仅实现了安全有效的清醒插管，更减少了术后镇痛药物用量，促进快速康复。在困难气道面前，先进的可视化技术+个体化的气道管理方案+保留自主呼吸的清醒策略，永远是麻醉医生守护患者安全的最佳武器。

（本文根据遵义医科大学附属医院麻醉科真实病例整理，发表于《海南医学》2021年第32卷第15期）

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