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急性髓系白血病（AML）是一种异质性的血液系统恶性肿瘤，其特征是髓系原始细胞在外周血、骨髓和/或其他组织中的克隆性扩增。它是成人中最常见的急性白血病类型，也是美国每年白血病相关死亡人数最多的类型。NCCN AML指南专家组每年召开会议，以更新成人AML诊断和治疗的建议，这些建议基于对近期发表的、在治疗方面取得显著进展，或基于对具有预后意义的新生物学因素信息的临床试验的回顾。

近日发表的NCCN指南洞察（NCCN Guidelines Insights）总结了专家组关于AML可测量（微小）残留病（MRD）监测和管理的最新建议。

概述

急性髓系白血病中的可测量（微小）残留病（MRD）是指低于传统形态学方法检测阈值的白血病细胞的存在（见图1）。仅通过形态学评估达到完全缓解（CR）的患者，其骨髓中仍可能藏有大量白血病细胞。在儿童和成人AML中均有强有力的证据表明，达到CR后可检测到的MRD与复发风险增加相关。治疗完成后，“分子复发”可预测3至6个月内的血液学复发。

MRD监测的作用

尽管形态学评估是实现持久缓解乃至治愈的必要步骤，但MRD仍可能持续存在。用于定义MRD阳性和MRD阴性样本的阈值取决于评估所采用的技术。已有商业化的检测方法可用于MRD评估，同时一些学术中心也提供专有的检测方法。

最常用的MRD评估方法包括：（1）定量分子检测，如实时定量PCR（RQ-PCR）；（2）多色流式细胞术（MFC）检测（见图1）。RQ-PCR可扩增并定量与白血病相关的遗传学异常。两个方法成为急性早幼粒细胞白血病（APL）的成熟实践，并且现已扩展到其他AML亚型，如核心结合因子（CBF）AML和NPM1突变型AML。由于缺乏合适的白血病特异性分子靶标（如AML定义性基因突变或基因融合），RQ-PCR方法并不适用于所有AML亚型，这便是流式细胞术分析的有用之处。流式细胞术可检测different-from-normal（DFN）和“白血病相关免疫表型”（LAIP），并且可普遍用于所有亚型的AML。两种方法都比传统形态学具有更高的灵敏度。RQ-PCR的灵敏度为10^-3至10^-5，而流式细胞术的灵敏度通常为10^-3至10^-4。将这些技术纳入常规实践也存在挑战，包括样本质量要求以及流式细胞术MRD判读方面缺乏特定培训和专业知识。

新兴技术包括数字PCR、微滴式数字PCR（ddPCR）和二代测序（NGS）。ddPCR是已验证的用于NPM1突变患者的MRD工具。基于NGS的检测在诊断时广泛用于通过靶向测序panel检测突变基因。然而目前而言，这些平台中的大多数仍缺乏足够的灵敏度来检测MRD水平的疾病。对于初始诊断时存在的FLT3-ITD，推荐使用灵敏度水平≤10^-5的高灵敏度基于NGS的靶向深度测序检测。

来自这些检测方法的数据已与AML治疗结局相关联，且初步结果令人鼓舞。一项纳入11151名AML患者的系统综述和荟萃分析报告称，通过多种检测方法，达到MRD阴性的患者与残留MRD的患者相比，估计的5年无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）存在显著差异（分别为64%对25%和68%对34%）。随着当代测量技术的发展，MRD在治疗决策中的作用也在不断演进。对这些方法的精细化，考虑到包括转录本内在性质以及患者人群因素（如年龄、疾病严重程度和治疗）在内的变量，将使AML患者的MRD监测成为更可靠的工具。

鉴于AML中MRD管理的复杂性，NCCN指南专家组鼓励参与以MRD作为终点的临床试验。

检测方法

分子检测

RQ-PCR

RQ-PCR靶标可分为三类：白血病融合基因、突变和基因过表达。

基因融合见于成人非APL AML病例的20% 和儿童非APL AML病例的35%。研究最多的白血病融合基因是RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11和MLL（KMT2A）融合转录本。尽管大多数研究发现RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11和KMT2A RQ-PCR转录本水平升高与较差结局相关，但一项儿童AML研究显示，RUNX1::RUNX1T1的RQ-PCR是较差的复发标志物，且该方法劣于流式细胞术。这些不同的结果突显了标准化这些方法的挑战，但近期在协调不同治疗方案间的MRD评估方面已取得重大进展。这也可能表明成人和儿童人群之间存在差异，这是在建立方法和定义临界值时必须考虑的因素。

使用RQ-PCR检测突变因其无法区分含有转录本的细胞数量而受到阻碍，因为每个细胞可能具有不同的水平。此外，这些转录本仍可能在响应治疗而分化且不再具有克隆形成能力的细胞中被检测到，从而产生假阳性结果。与潜能未定的克隆性造血（CHIP）和衰老相关的突变，包括DNMT3A、TET2，以及可能的ASXL1，不被认为是可靠的MRD标志物，专家组指出这些在常规实践中难以区分。另一个问题在于突变的不稳定性可能导致假阴性结果。尽管存在这些复杂性，多项研究已将某些突变与结局相关联。

两种研究较少的可能作为MRD标志物的突变包括CEBPA和MLL-PTD。尽管数据表明这两种转录本可能都是合适的MRD标志物，但样本量小限制了其当前使用，直到数据可外推至更大的人群；因此通常推荐使用流式细胞术进行MRD评估。

基于NGS的高灵敏度检测

大量研究已显示，基于NGS的高灵敏度靶向深度测序检测用于FLT3-ITD突变型AML的MRD检测具有预后价值。在一项针对首次CR后、异基因造血细胞移植（HCT）前AML患者的回顾性观察性研究中，通过基于NGS的高灵敏度靶向深度测序检测在外周血中检测到FLT3-ITD和/或NPM1变异等位基因分数≥0.01%的持续存在，与更高的3年复发风险（68%对21%；P<0.001）和更差的3年OS（39%对64%；P<0.001）相关。

流式细胞术

用于监测AML的流式细胞术可测量肿瘤特异性抗原的存在以及正常骨髓细胞中未见的异常。多种已知的标志物可识别异常细胞或细胞成熟，当作为一组使用时，这些标志物可以定义细胞群体。成人和儿童AML的研究均显示，缓解期间异常原始细胞免疫表型（LAIP）的持续存在与随后的复发之间存在相关性。

在一项由Loken等人进行的研究中，在诱导结束时存在形态学疾病的患者组中，与可检测到MRD的患者相比，通过流式细胞术达到MRD阴性的患者更可能是长期生存者。相反，在诱导结束时达到形态学缓解的另一个队列中，通过流式细胞术达到MRD阴性的患者具有显著更高的RFS（P<0.001）。在一项针对接受外周血或骨髓供者异基因HCT的成人AML患者的研究中，移植前流式细胞术评估显示，MRD阳性形态学缓解患者（OS，26%；PFS，12%）与活动性疾病患者（OS，23%；PFS，13%）的3年OS和无进展生存期（PFS）结局相似，而MRD阴性缓解患者则更优（OS，73%；PFS，67%）。

如前所述，流式细胞术作为一种有效的MRD监测方法所面临的最困难问题在于标准化和培训。流式细胞术在很大程度上依赖于技术人员的专业知识，他们必须考虑仪器、荧光染料、分析软件和单个抗原的变异性，且治疗方案、剂量、治疗类型和采血时间的差异也是潜在的变量。尽管流式细胞术存在这些问题，但研究正集中于通过定义临界值以及制定标准来均衡不同仪器和软件程序间的数据来改进该方法，并且最近出现了共识指南，以帮助标准化不同治疗方法中的MRD评估。

Feller等人的一项研究进一步定义了LAIP，并评估了在4个没有显著先前经验的研究中心是否可以复制已建立的MRD监测实验室的数据。经过广泛的小组讨论后，所有4个中心的LAIP定义成功率均有所提高。在来自35个可评估样本的样本中，经验不足的实验室定义至少一个LAIP的成功率为82%-93%；漏掉的LAIP将导致这些中心7%-18%的患者无法通过MRD进行评估。如果纳入那些主要实验室鉴定出至少2个LAIP而其他实验室仅检测到1个的样本，则错误评估的样本数量会增加，这额外导致了9%-20%的病例可能产生假阴性结果。在多个中心的分析中，具有高特异性和灵敏度（MRD水平为0.01%）的LAIP被很好地定义。关于漏掉的LAIP，作者提出设计冗余面板以解释免疫表型漂移。在MRD≤0.1%的LAIP中的不一致性可通过使用更多数量的荧光染料来解决。该出版物的另一个重要结论是这些方法可应用于不同的仪器；测试了来自2家流式细胞仪制造商的仪器并获得了相似的结果。如果在核心设施进行MRD监测，则是一个更可行的选择，直到对该方法进行更多研究以消除变异性。鼓励参加提供MRD监测的临床试验。

NCCN关于MRD检测的建议

检测方法

由于高质量样本对于可靠的治疗评估至关重要，NCCN AML指南专家组建议，初始MRD评估的最佳标本为骨髓穿刺的首次专用抽取液（见图1），理想情况下为小体积（≤2 mL），以最大程度减少血液稀释对灵敏度的影响。专家组指出，NPM1突变型AML是个例外，外周血可作为初始MRD评估的可接受替代样本。这是基于一项大型试验，该试验使用RQ-PCR评估了在AML17试验中接受治疗的NPM1突变型AML患者样本（主要是外周血）中的MRD。对于达到形态学CR的患者，在接受2个周期强化化疗后，外周血中检测到任何水平的NPM1转录本均与显著更高的3年复发风险相关（P<0.001），并且在连续监测期间，NPM1转录本水平的上升可靠地预测了复发。一旦通过骨髓达到MRD阴性缓解，外周血也可用于MRD监测，不仅限于NPM1突变型疾病，也适用于PML-RARα、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1病例。在一项针对接受强化化疗的RUNX1::RUNX1T1突变型AML患者的前瞻性多中心试验中，每3个月使用外周血和每年使用骨髓通过RQ-PCR监测MRD。有趣的是，巩固治疗后外周血的MRD阴性被发现比骨髓MRD阴性更能预测较低的复发风险。在达到完全分子缓解后通过外周血检测到MRD也可预测3.9个月内的血液学复发。

基于前述试验结果，专家组推荐使用RQ-PCR检测PML-RARα、NPM1、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1（见图1）。推荐使用最低检测限≤10^-4 的检测方法。对于FLT3-ITD的检测，专家组推荐使用灵敏度水平≤10^-5的高灵敏度基于NGS的靶向深度测序检测。该建议基于一项试验的结果，该试验显示，使用高灵敏度基于NGS的靶向深度测序检测在外周血中检测到FLT3-ITD变异等位基因分数≥0.01%的持续存在，与更高的复发风险和更差的OS相关。如前所述，专家组不常规推荐使用其他标准诊断性基于NGS的检测（20-50个基因的靶向测序面板）进行MRD评估，因为其灵敏度较低。

如果使用流式细胞术评估MRD，专家组继续推荐使用整合了LAIP评估的特定MRD检测。然而在2026年AML NCCN指南更新过程中，专家组决定强调应同时使用LAIP和DFN方法以实现更准确的MRD评估（见图1）。最重要的是，该检测应由经验丰富的血液病理学家判读，最好在与进行诊断性流式细胞术的同一实验室内进行，以确保一致性。因此，专家组指出，在初诊时将诊断性流式细胞术送至有能力进行MRD评估的实验室非常重要。推荐使用最低检测限≤10^-3的检测方法。

MRD评估的时机

尽管MRD评估的时机因所用方案而异，但专家组建议在达到形态学缓解后进行监测，这是基于大量研究证实达到CR后存在MRD与较差结局相关（见图2）。

专家组还建议在异基因移植时及移植后进行MRD监测。在一项评估以CR状态接受异基因HCT的AML患者的研究中，通过NGS从外周血或骨髓检测到可检测的MRD是累积复发率（P<0.001）和OS（P =0.004）的独立阴性预测因子。

专家组在某些情况下推荐突变特异性的MRD评估时机。对于PML-RARα，建议在高危APL患者或巩固治疗期间有长期治疗中断的患者中，每3个月进行一次MRD监测，持续至少24个月。其他时间点应根据所用方案确定。对于NPM1突变型，建议在2个周期强化化疗后（例如，1个周期诱导和1个周期巩固，或2个诱导周期）进行MRD评估。在2026年AML NCCN指南更新过程中，专家组的一个小组委员会得出结论，还应纳入针对NPM1突变型AML的连续监测指导。基于AML17试验的数据（该试验发现，在巩固治疗后每12周监测一次直至24个月，NPM1突变转录本的上升可可靠地预测分子复发），小组委员会和专家组达成共识，建议对NPM1突变型AML进行连续MRD监测，每6至12周一次，持续24个月（见图2）。专家组还建议将这一连续监测时间框架用于CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1 AML。前瞻性研究表明，每3个月进行预定义的MRD监测可准确预测CBF-AML的复发，然而，最近一项回顾性单中心研究发现，这一监测时间框架提供的提前期不足以允许干预以防止形态学复发，因此专家组认为允许每6至12周的监测范围更为合适（见图2）。

尽管MRD评估在AML中应用的数据主要来自使用强化化疗的研究，但专家组认识到低强度治疗方案的应用也日益增多。在一项对VIALE-A试验中接受阿扎胞苷+维奈克拉治疗的患者分析中，通过MFC达到复合CR（CRc）且MRD < 10^-3与中位缓解持续时间和无事件生存期的改善相关，并且与MRD ≥10^-3的患者相比，OS有显著改善（P<0.001）。在接受基于维奈克拉的低强度治疗的患者中，NPM1分子MRD也具有很强的预后意义。在一项针对新诊断的NPM1突变型AML患者（接受维奈克拉联合去甲基化药物或低剂量阿糖胞苷治疗后达到CR或CR伴血液学不完全恢复[CRi]）的研究中，通过RQ-PCR达到骨髓MRD阴性与改善的OS和更低的累积复发率相关。在治疗前4个周期内达到MRD阴性的患者与在较晚时间点达到MRD阴性的患者，OS获益相似。基于这些数据，在2026年AML NCCN指南更新过程中，专家组支持在接受基于维奈克拉的低强度治疗的患者中，建议每6至12周在骨髓或外周血中通过RQ-PCR监测NPM1（见图2）。专家组还强调，接受基于维奈克拉的低强度治疗的患者可能在较晚的时间点达到MRD阴性缓解，包括在4至6个周期治疗后仍有显著少数患者，因此可进行重复检测。

MRD阳性的管理

在获得MRD阳性结果后，专家组建议在无血液学复发的情况下，在短时间内（例如1个月）重复检测，并应进行骨髓活检和穿刺（见图2）。在这种情况下确认MRD阳性是高复发风险的指标，应考虑异基因HCT、临床试验、巩固策略、靶向治疗（如适用）或根据临床指征进行复发/难治性疾病治疗。

对于NPM1、CBFB::MYH11和RUNX1::RUNX1T1突变型AML，如果诱导和/或巩固后MRD持续阳性，应考虑临床试验或替代疗法，包括异基因HCT。在一项评估NPM1突变型AML患者的研究中，与MRD阴性患者相比，通过RQ-PCR检测为MRD可检测的患者在首次CR期进行异基因HCT可显著改善3年OS（61%对24%；P<0.001）。

在2026年AML NCCN指南更新中，专家组选择继续强调临床试验在MRD阳性管理中的重要性（如果可用）（见图2）。如果未进行临床试验、异基因HCT、靶向治疗或其他巩固策略，专家组指出，基于维奈克拉的低强度治疗在MRD和原始细胞减少的AML中已显示出高MRD转阴率。专家组还建议，对于移植前或移植后，通过灵敏度水平≤10⁻⁵的高灵敏度基于NGS的靶向深度测序检测，在骨髓中检测到FLT3-ITD MRD ≥ 10⁻⁶的患者，可使用吉瑞替尼进行移植后维持治疗（见图2）。该建议基于MORPHO试验的计划亚组分析数据，在该分析中，移植后使用吉瑞替尼的维持治疗可改善移植前或移植后通过PCR-NGS检测骨髓FLT3-ITD MRD ≤10^-6的患者的RFS（P=0.0105）和OS（P=0.0731）。SORMAIN试验显示，移植后索拉非尼维持治疗对移植前达到MRD阴性和移植后可检测到MRD的FLT3-ITD AML患者影响最大。

总结

MRD在AML治疗决策中的作用正在迅速发展。尽管MRD监测方法的标准化一直具有挑战性，但推荐使用专用的MRD检测，RQ-PCR和MFC检测是最常用的方法。研究表明，使用这些方法达到MRD阴性的患者在RFS和OS方面存在显著差异。鉴于将这些技术纳入常规实践仍面临挑战，持续研究仍至关重要。鉴于AML中MRD管理的复杂性，专家组继续鼓励参与临床试验。

参考文献

J Natl Compr Canc Netw . 2026 Jun;24(6):222-229. doi: 10.6004/jnccn.2026.0028.

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