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前言：检查发现肺内的实性结节有时候会是肺内淋巴结，在早年的时候我们碰到过不少。但近期居然又有一位肺结节患者被我手术的，病理是肺内淋巴结！反思这个病例有没有值得汲取教训的地方？这个手术到底是建议开好还是应该建议随访好？

病史信息：

患者，女性，38岁。

主  诉：发现肺部阴影半年余。

现病史：患者半年余前于当地医院体检，查胸部CT提示右肺上叶结节（具体报告未见），长期门诊随访复查。2月前至杭州市肿瘤医院复查胸部CT提示：右肺上叶水平裂旁结节，对比前片2025.12.23片相似，Lung-RADS 2，建议年度复查。右肺另见微小结节，Lung-RADS 2。现患者为求进一步手术治疗，遂至我院就诊，门诊拟“肺部阴影”收治入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看第一次找我看时的2025年12月时的影像：

结友先是在当地检查发现肺结节，然后来我门诊，我让她查了靶扫描重建，上图是薄层上的影像情况，开始出现时就是实性密度的，位于叶间裂处。

实性密度，边上有血管贴着，表面较为光滑。

有微小血管多支，似乎有少许磨玻璃成分，当然也可能是结节较薄的层面的关系。

边缘只有小点状，密度仍高，但变化感觉较为突兀。

靶重建后见病灶片状趴在水平裂上，密度高，边缘较为平整。

上图显示病灶类三角形，与水平裂接触面广，没有牵拉凹陷，上侧有小血管进入。

表面似乎稍不平，有细毛刺似的，但不锐利。

天蓝色箭头处也有小点状实性结节，与主病灶非同侧，它是位于中叶的，主病灶整体轮廓清，没有收缩力。

主病灶位于叶裂处，表面稍不光滑，有血管贴边并牵向病灶侧，天蓝色箭头处微小实性结节小且在对侧，叶间裂处略有偏模糊的磨玻璃影。

病灶实性，表面稍不平，边缘有毛刺，但不是肿瘤那种短而锐利的毛刺征。

影像考虑：

当时门诊看了后，因为在纵向没有任何收缩力，趴在水平裂上，所以我告诉结友基本不可能是恶性，考虑是良性的，建议口服消炎10-12天，然后4-6个月复查随访，真有变化再考虑是否手术的事。

随访情况：

结友消炎治疗后到了2026年4月来复查了薄层平扫，发现此灶几乎没有任何变化，说不上显著进展，也没有吸收好转。

思想动摇：

这次复查我主要是由于不久前碰到一例随访多年，也是实性结节，居然胸膜转移了的（点击阅读：罕见病例（2026.3.23）：两次问诊我坚定认为该考虑良性，但架不住它增大呀！切除后颠覆认知，平生仅见、闻所未闻--五年前已经胸膜转移！）。今天这例也是实性，而且贴着胸膜，对侧紧贴胸膜还有微小结节，会不会也是恶性并已经种植转移？病灶的膨胀性与收缩力并不是恶性肿瘤必有的表现，如果粘液腺癌或小细胞肺癌，部分鳞癌也是可以没有膨胀性与收缩力的，当然此例若真恶性，小细胞肺癌与鳞癌的可能性极小，粘液腺癌倒是怕也会的。如果我仍建议随访，假如实际上是恶性并丧失手术机会，那便是延误其治疗的罪人呀！感觉不敢担这责任。所以我与结友沟通，认为大概率是良性的，但消炎没有好转，不能除外少见类型的肺癌，基于位置好，能楔形切除，微创手术以明确，既是去除病灶也是100%诊断，良性则切除范围小，创伤不大，恢复快。但是否手术仍得其自已充分权衡。我是稍倾向于切除，若不切，则4-6个月复查或PET-CT检查。

最后结果：

结友经过考虑后选择还是微创切了算了，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术：

镜下见病灶黑色，明显是像肺内淋巴结或碳末沉积的样子，次灶在中叶，也是类似的外观。叶间裂前侧发育欠佳。

我们予以局部楔形切除，包括少许部分中叶，次灶也在切缘边。

病理示：肺组织内见淋巴结1枚，内见组织细胞反应及碳末沉积。

感悟：

我们切了个淋巴结！这是我此前极力避免并总结的，但今天的这个病例这样的片状的淋巴结还真没有见到过，第一次见。或许没有此前随访转移的那个病例，我仍会更倾向于建议其随访，但见识到明显像良性居然会转移的病例，这种贴着胸膜长的实性病灶还真的不敢过于保守。回头看当然是可以不切的，但前瞻性看，如果再碰到类似的，我们或许仍会无比纠结。而若从风险高低与创伤大小之间的平衡方面来考虑，以较小的外科手术解决病灶并100%明确诊断，解除反复随访的思想顾虑仍是值得的。这或许也正是我一直宣扬的“淡化病理类型，而从风险高低来决定是否手术”的具体体现吧！

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