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2025年6月，国际肝病领域权威期刊《The Lancet Gastroenterology & Hepatology》正式发表了GAVAPROSEC多中心随机对照试验的结果。这项由法国17家三级医疗中心联合完成的研究表明，对于肝硬化合并急性胃底静脉曲张出血的患者，在初次止血后72小时内行“优先经颈静脉肝内门体分流术（优先TIPS）”，可较传统“组织胶注射+非选择性β受体阻滞剂（NSBB）”方案显著降低1年内的再出血或死亡风险。该研究为胃底静脉曲张出血的临床路径优化提供了迄今最有力的循证依据。
一、研究背景
胃静脉曲张见于约20%的肝硬化门脉高压患者。其中，非GOV1型胃底静脉曲张（即GOV2及IGV1）一旦破裂出血，病情较食管静脉曲张更为凶险，1年死亡率可高达43%。长期以来，此类出血的标准治疗为内镜下组织胶注射止血，后续联合NSBB并序贯组织胶注射直至曲张静脉闭塞；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）仅作为上述方案失败后的“挽救治疗”。
既往虽有小型研究提示优先TIPS可能获益，但证据多局限于食管静脉曲张或样本量不足。胃底静脉曲张出血的最优策略——特别是在出血控制后是否应直接行TIPS——始终缺乏大规模随机对照试验的证实，这也是Baveno协作组近年来反复提出的优先研究议题。
二、研究设计与方法
GAVAPROSEC试验（NCT03705078）是一项开放标签、多中心、随机、平行对照研究。2019年1月至2023年2月，共筛选292例肝硬化合并急性非GOV1型胃底静脉曲张出血患者。关键纳入标准为：经内镜下组织胶注射及血管活性药物达到初始止血，且血流动力学稳定至少12小时。最终101例患者被纳入改良意向治疗分析。
患者按1:1比例随机分入两组：
（1）优先TIPS组：在随机化后72小时内接受聚四氟乙烯覆膜支架TIPS术，目标门体压力梯度<12mmHg，术后不服用NSBB。
（2）标准治疗组：继续接受按需组织胶注射+NSBB治疗，若发生显著再出血可启用挽救性TIPS。
主要终点为1年内的全因死亡或临床显著再出血的复合终点。次要终点包括各时间点的再出血率、生存率、肝性脑病发生率、其他肝硬化失代偿事件及住院天数等。
图1：该研究的流程图
三、研究结果
1. 主要终点：再出血或死亡风险显著下降
主要终点KM生存曲线显示，优先TIPS组的1年无死亡/再出血生存率高达77%（95% CI 62–87），而标准治疗组仅为37%（95% CI 24–50）。两组间的差异具有高度统计学显著性（HR=0.25，95% CI 0.12–0.51，P<0.0001）。亚组分析同样一致倾向优先TIPS获益。
图2：优先TIPS与标准治疗组无死亡/再出血生存率对比
2. 关键次要终点：再出血控制更优，交叉率极高
优先TIPS组在42天、90天、180天及365天时的累计再出血率均显著低于标准治疗组（1年sHR=0.11，95% CI 0.03–0.37）。值得注意的是，标准治疗组中有20例（37%）最终需要接受挽救性TIPS，其中19例因再次静脉曲张出血，提示标准治疗对胃底静脉曲张的长期控制力有限。
在生存方面，优先TIPS组的1年总生存率在数值上高于标准治疗组（84% vs 77%），但差异未达统计学显著性（HR=0.66，95% CI 0.26–1.71）。考虑到高交叉率的稀释效应，研究团队事后将TIPS作为时间依赖性协变量进行分析，结果显示接受TIPS与全队列的生存改善显著相关（HR=0.40，95% CI 0.16–0.97，P=0.043）。
表1：优先TIPS与标准治疗组次要终点对比
3. 安全性：肝性脑病及并发症无显著增多
优先TIPS组的1年累积肝性脑病发生率为35%，与标准治疗组的32%无显著差异（sHR=1.20，95% CI 0.60–2.41）。两组在新发或恶化的腹水、感染、肾功能损害等进一步失代偿事件上亦无统计学差异。优先TIPS组未发生操作相关技术失败或死亡，1例出现心功能失代偿。组织胶迁移的发生率在两组间相当（6% vs 9%）。
表2：优先TIPS与标准治疗组不良反应对比
四、研究意义
作为目前针对胃底静脉曲张出血最大规模的随机对照试验，GAVAPROSEC研究具有明确的临床转化价值：
（1）治疗地位的重新定义：首次以1级证据证明，在胃底静脉曲张出血止血后直接行优先TIPS，较传统组织胶联合NSBB方案可减少近75%的死亡或再出血相对风险，获益程度足以使其成为一线治疗选择。
（2）高交叉率揭示的临床现实：标准治疗组超1/3的患者最终仍需TIPS，充分反映了仅靠内镜治疗胃底静脉曲张的困境，也从侧面支持更早运用优先TIPS的合理性。
（3）安全性担忧的消除：研究打消了优先TIPS会显著增加肝性脑病的顾虑，可能与当前普遍使用小口径覆膜支架及严格的术后管理有关。
五、总结与展望
GAVAPROSEC试验清晰地证实，对于肝硬化急性胃底静脉曲张出血且初始止血成功的患者，72小时内行覆膜支架优先TIPS能够在1年内大幅降低死亡或再出血风险，安全性与标准治疗无明显差异。这一策略应被视为该人群的优选方案。
当然，本研究亦有局限性：纳入人群以酒精性肝硬化为主，结论外推至其他病因需谨慎；部分患者TIPS实施超过72小时窗口，但方案分析结果稳健。此外，本研究未常规联合胃冠状静脉栓塞术，其增量价值尚待探讨。对于合并门静脉血栓或因急诊条件限制无法立即行TIPS者，如何优化流程也值得进一步研究。未来，我们期待更大规模的真实世界研究及更长随访时间的数据，以评估优先TIPS对失代偿事件及远期预后的全面影响，真正推动胃底静脉曲张出血从“被动挽救”迈入“主动干预”的新阶段。
参考文献
Cervoni JP, Weil D, Desmarets M, et al. Pre-emptive TIPS for gastric variceal bleeding in patients with cirrhosis (GAVAPROSEC): an open-label randomised clinical trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(8):726-733. doi:10.1016/S2468-1253(25)00156-6.