每逢佳节必虐狗，一年一度的情人节到了，有人收获了爱情的甜蜜，有人则分手失恋“心碎了一地“。然而，心碎不仅仅是一种文学上的比喻，而在医学上则是一种实实在在的病症。 

一、什么是心碎综合征？

心碎综合征（Takotsubo syndrome，TTS）是一种急性的，通常是可逆的心力衰竭综合征，通常是由急性情绪或身体压力引发的。因多数 TTS患者伴有丧偶、亲友病逝、悲伤、恐惧等「负性」情绪应激，因而称之为「broken heart syndrome」，即「心碎综合征」。

有研究显示，TTS好发于绝经后女性，男女发病率之比为 1：9，有研究发现其人群患病率在 0.02% 左右，在以 ACS 拟诊的患者中占到 1％～2%。所有 TTS患者中，50 岁以上者占 90%，35 岁以下只占 2%。

 

 

TTC患者的基线特征。Prevalence of Takotsubo cardiomyopathy in the United States.doi:10.1016/j.ahj.2012.03.020

另外，TTS也出现在儿童患者中，曾有报告最年轻一例患儿为28周的早产儿。关于种族差异的数据不一致，且缺乏大规模研究。

二、心碎综合征的病理生理机制

TTS在症状发作前的数分钟或数小时，大部分有一个明显的心理或是躯体应激情况存在。相当一部分患者可找到明显的诱因，主要为心理和生理性应激状态。然后出现类似急性冠脉综合征的剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥、类似急性心肌梗死的表现。也可表现为背部疼痛、心悸、恶心、呕吐等。   然而，TTS的病理生理机制尚不完全清楚，多的证据表明，交感神经的刺激在其发病机制中占据中心地位。欧洲心脏病学会（ESC）发布的《2018Takotsubo综合征国际专家共识》提示，情感或躯体的刺激可以促成 Takotsubo综合征的发生，Takotsubo综合征的触发与儿茶酚胺的大量释放及某特定脑区的激活有关。 去年，发表在《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）上的一项研究，该研究小组分析了104位患者（41位后来发展为TTS的患者和63位没有发展为TTS的患者）的脑成像扫描，以确定是否与脑部压力相关的代谢活动增加导致了产生TTS的风险增加。   Stress-associated neurobiological activity associates with the risk for and timing of subsequent Takotsubo syndrome, European Heart Journal, 2021

结果显示，在具有高恶性率的回顾性人群中，较高的杏仁核活动（AmygA）与TTS风险增加相关。这种增强的神经生物学活性是在TTS发作之前数年出现的，可能会影响该综合征的发生时间。因此，增加的与压力相关的神经活动可以代表减少包括TTS在内的与压力相关的疾病的治疗靶标。

三、心碎综合征的分型

2020 EACVI/JSE心碎综合征多模式影像学检查中共识文件，根据室壁运动异常分布的区域可以将TTS为四种类型：（1）心尖气球样扩张；（2）心室中间型；（3）心室基底部型；（4）局灶型。 

四种类型心碎综合征的影像学表现.

最常见的TTS类型为心尖气球样扩张，也称为典型的TTS类型。在过去几年中，非典型的TTS类型逐渐被认识。非典型包括心室中间型、心室基底部型和局灶型。最近，已经证实患有非典型TTS患者具有不同的临床表型。与典型的TTS患者相比，这些患者较年轻，常合并神经系统疾病，脑钠肽水平较低，左室射血分数受损较轻，ST段压低较常见。院内并发症发生率在典型与非典型类型之间相似，而典型TTS患者1年死亡率较高。   除了以上4种主要的TTS类型外，还包括双心室型（心尖型和右心室受累）、孤立右心室和全球型等。

四、心碎综合征的诊断

大多数TTS患者的初始心电图异常，通常表现为缺血性ST段抬高、T波倒置或两者兼有。与ACS一样，TTS患者心电图也显示出典型的随时间演变的特点，表现为初始ST段抬高，随后是进行性T波倒置和持续 数天的QT间期延长，在之后数天至数周的时间里， T波倒置和QT间期延长逐渐恢复。

心电图表现. 

TTS患者肌钙蛋白升高多见、但仅轻、中度升高，明显低于急性心肌梗死患者的水平，且升高的峰值水平多在入院时，且不随病情的好转或恶化而改变。少数患者心肌损伤标志物可以不高。大面积左心室功能失调而肌钙蛋白升高不显著，此有别于急性心肌梗死。

另外，TTS诊断很大程度上依赖于超生心动、心脏 MRI、冠脉造影等影像学检查。超生心动所见左心室扩大，室壁运动明显减低，4～8周后可恢复正常。约1/3患者右心室也可受累，右心室受累的最常见部位是右心室心尖及侧壁，右心室受累者的左室射血分数较低，合并胸腔积液的发生率较高。

TTS超生心动表现.

值得注意的是，冠脉造影和左心室造影仍然是确诊和排除的TTS的金标准。左心室造影显示心尖部不运动并呈球样扩张，心底部代偿性收缩增强﹐左心室收缩期呈典型的“章鱼罐”样改变。

五、心碎综合征的治疗

由于TTS发作初期与ACS难以区分，因此患者应转入心脏专科，并接受经 ACS的治疗，特别强调阿司匹林和肝素的应用，以及必要时给予吗啡和吸氧对症治疗。若存在心源性休克或心脏骤停后的TTS患者需要加强监护。心电监测是必要的，因为QT间期延长可能引发恶性室性心律失常与房室传导阻滞。

由于存在间歇依赖性尖端扭转性室速的潜在风险，β受体阻滞剂的使用应慎重，特别是在合并心动过缓和QTc>500ms的患者中。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂（ARB）可能有助于左心室恢复。利尿剂可以用于合并肺水肿的患者。

此然而，在LVOTO存在的情况下应用硝酸甘油会使压力梯度进一步增大，因此在这种情况下应 避免应用硝酸甘油。能够使QT间期延长的药物在Takotsubo综合征急性期应慎用，因为应用这一类药物有诱发扭转性室性心动过速或心室颤动的风险。左室心尖气球样扩张及伴随的严重的左心功能不全，具有较高的左室血栓形成及随之而来的体循 环栓塞的风险。

综上，心碎综合征患者总体预后较好，大部分患者心脏结构和功能异常会在数月后恢复，但仍有部分患者会出现严重的并发症，包括死亡、心源性休克、恶性心律失常等。因此，只有采用适当有效的治疗手段，TTS患者多可良好地康复。

原文链接：

1.Azar Radfar, Shady Abohashem.et al, Stress-associated neurobiological activity associates with the risk for and timing of subsequent Takotsubo syndrome, European Heart Journal, 2021; ehab029.

2.Chair R C , Co-Chair H O , Ghadri J R , et al. Multimodality imaging in takotsubo syndrome: a joint consensus document of the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) and the Japanese Society of Echocardiography (JSE)[J]. Journal of Echocardiography, 2020.

3.Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, Sharkey S, Dote K, Akashi YJ, Cammann VL, Crea F, Galiuto L, Desmet W, Yoshida T, Manfredini R, Eitel I, Kosuge M, Nef HM, Deshmukh A, Lerman A, Bossone E, Citro R, Ueyama T, Corrado D, Kurisu S, Ruschitzka F, Winchester D, Lyon AR, Omerovic E, Bax JJ, Meimoun P, Tarantini G, Rihal C, Y-Hassan S, Migliore F, Horowitz JD, Shimokawa H, Lüscher TF, Templin C. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J. 2018 Jun 7;39(22):2032-2046. doi: 10.1093/eurheartj/ehy076. PMID: 29850871; PMCID: PMC5991216.

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