早期使用rt-PA酶（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓治疗可以改善急性缺血性卒中患者的功能预后。脑微出血（CMBs）可在出血敏感的磁共振序列上看到的小的低信号病变，在缺血性卒中患者的预处理成像中出现的比例为15%-38%。特别是如果CMBs数量较多，与rt-PA酶溶栓后症状性脑出血(SICH)的风险显著增加相关。此外，在急性缺血性卒中患者中，没有进行静脉注射rt-PA酶的随机对照试验，根据治疗前基线MRI的CMBs状态进行分层，也没有研究描述CMBs的存在、负担、空间分布或假定的病理生理学对未接受rt-PA酶治疗的急性缺血性卒中后急性出血性并发症风险的影响。因此，虽然CMBs在接受rt-PA酶治疗的急性卒中患者中的预后重要性已经得到很好的证明，但与安慰剂相比，基线CMB状态对rt-PA酶治疗效果的影响目前尚不清楚。反映这一不确定性的是，美国心脏协会/美国卒中协会的指南指出，CMBs患者使用静脉rt-PA酶治疗可能与SICH风险增加相关，而对于之前MRI显示CMBs负担较高的患者，治疗的益处尚不确定。

      另一方面，一项关于利伐沙班抑制Xa因子与ASA预防不明来源栓塞性卒中栓塞的新方法的探索性分析中，最近进行的比较直接口服抗凝剂利伐沙班和血小板抑制剂阿司匹林的试验显示，缺血性卒中患者的CMBs很可能是较差的临床结果的标志，而不意味着干预的有益效果无效。这项试验最近对直接口服抗凝剂利伐沙班和血小板抑制剂阿司匹林进行了比较，结果显示，在不暗示取消干预的有益效果前提下，缺血性卒中患者的CMBs很可能是较差的临床结果的标志。

     在一项基于MRI的检验溶栓治疗唤醒卒中（WAKE-UP）的有效性和安全性的研究中，所有患者经预处理MRI显示急性缺血性脑卒中，以显示rt-PA酶对急性缺血性脑卒中的疗效。在这个对WAKE-UP试验数据的预先计划的探索性分析中，研究者旨在研究 CMBs 的存在、数量和空间分布如何影响急性缺血性卒中后的功能结果和出血风险，以及它们是否改变了rt-PA酶的治疗效果。

      研究者对唤醒脑卒中(wake-up stroke，wake-up)试验中的前瞻性随机对照多中心有效性和安全性进行了预定性分析，包括接受rt-PA酶或安慰剂治疗的急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，wake-up)患者起病时间不明和弥散加权成像-液体衰减反转恢复错配。在2012年9月至2017年6月期间对患者进行筛查和登记(最终随访于2017年9月)。患者随机接受0.9 mg/kg 体重或安慰剂静脉溶栓治疗。在研究完成后，3名评分员对临床信息采用标准化方案进行盲法评估CMBs状态(存在、数量和分布)。治疗90天后功能恢复良好，改良Rankin 量表（MRS）评分≤1，治疗22ー36小时后按国家神经系统疾病研究所和卒中试验标准对症状进行评分。

在参加唤醒试验的503名患者中，有459名(91.3% ; 288名(63%)男性)可供分析。 98例(21.4%)基线显像至少1处 CMBs，45例(9.8%)正好1处 CMBs，37例(8.1%)有2-4处 CMBs，16例(3.5%)≥5 处CMBs。 CMBS的存在与症状性脑出血的风险增加无显著相关(11.2%比4.2%；调整后的优势比[OR]2.32，95%可信区间[CI]0.99-5.43，p=0.052)，但对患者90天的功能预后无影响（MRS score ≤1:45.8% vs 50.7% ; 校正后或0.99 , 95% ci 0.59-1.64，p = 0.955)。 接受rt-PA酶治疗的患者有较好的功能预后(MRS 评分≤1:54.6%  vs  44.6%，调整后或1.61,95% CI 1.07-2.43，p = 0.022) ，无异质性证据(交互术语 pmr = 0.546)。 具有严格脑叶(推测与脑淀粉样血管病相关)或非严格脑叶CMB分布的亚群的结果相似。

     在随机对照唤醒试验中，研究未发现rt-PA酶治疗≥1 CMBs 的急性缺血性卒中的疗效降低的证据。还需要进一步研究，以确定rt-PA酶的治疗效果及其在大量 CMBs患者中的利弊比。

      这项研究提供的Ⅱ类证据表明，对于接受静脉注射rt-PA酶的急性缺血性卒中患者，发病时间和扩散加权成像-液体衰减反转恢复错配，CMBs 与90天的功能预后无显著相关性。

文献来源：Schlemm L, Braemswig TB, Boutitie F, et al. Cerebral Microbleeds and Treatment Effect of Intravenous Thrombolysis in Acute Stroke: An Analysis of the WAKE-UP Randomized Clinical Trial [published online ahead of print, 2021 Nov 15]. Neurology. 2021;10.1212/WNL.0000000000013055. doi:10.1212/WNL.0000000000013055

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