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摘要:慢性硬脑膜下血肿(CSDH)是神经外科常见疾病,钻孔引流术为传统经典治疗方式,但术后复发率较高｡该文报道1例经钻孔引流术联合口服他汀类药物治疗后复发的CSDH患者,采用脑膜中动脉栓塞联合钻孔引流术并辅以口服他汀类药物治疗后再次复发,最终加用小剂量激素类药物治疗后血肿完全吸收｡该文结合相关文献对联合治疗方案在复发性CSDH中的应用价值､治疗机制及注意事项进行了探讨,以期为临床治疗复发性CSDH提供参考｡

慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)为神经外科常见颅内出血性疾病,以老年患者为主[1]｡钻孔引流术为临床治疗CSDH的传统经典术式,可快速清除血肿､缓解颅内高压,但其术后复发率较高[2]｡近年来,随着对CSDH病理生理机制研究的不断深入,脑膜中动脉栓塞(middle meningeal artery embolization, MMAE)､他汀类药物､糖皮质激素等治疗手段逐步应用于复发性CSDH的治疗[3]｡

笔者报道1例采用MMAE联合钻孔引流术并序贯应用他汀类､小剂量激素类药物治疗的复发性CSDH患者的病历资料,复习相关文献,以期为临床治疗复发性CSDH提供参考｡

患者

男,64岁,主因“右侧肢体活动不利2d”于2025年2月11日入住高密市中医院神经外科｡2025年1月4日患者因“反应迟钝､右侧肢体无力3d”于外院行头部CT血管成像(CTA)及头部MRI,示左侧CSDH(图1a,1b)｡2025年1月6日于外院局部麻醉下行左侧CSDH钻孔引流术,2025年1月7日(术后第1天)复查头部CT示左侧血肿腔内残留少量低密度液体征,右侧少量急性硬脑膜下血肿(图1c)｡术后予以口服阿托伐他汀20mg/次,1次/d｡2025年1月12日外院复查头部CT,示右侧急性硬脑膜下血肿减少,密度降低,左侧CSDH血肿腔较前稍有增大,密度无明显变化(图1d)｡本次入院前2d患者再次出现右侧肢体活动无力,2025年2月10日外院复查头部CT示左侧CSDH复发(图1e),为求进一步治疗入住高密市中医院神经外科｡既往高血压病史3年,口服硝苯地平缓释片20mg/次,2次/d,血压控制尚可;糖尿病史3年,口服二甲双胍0.25g/次,3次/d,血糖控制尚可｡入院神经系统体格检查:意识清楚,言语流利,右侧肢体肌力Ⅳ级,未见其他阳性体征｡入院后继续口服阿托伐他汀及降压､降糖药物,拟行左侧MMAE｡2025年2月14日在气管插管全身麻醉下行左侧MMAE｡右侧股动脉穿刺置鞘,将6F导引导管(强生,美国)置于左侧颈外动脉,路图引导下微导管(EV3,美国)超选至脑膜中动脉主干(图1f)后超选至左侧脑膜中动脉前支(图1g),经微导管缓慢注射Onyx胶(美敦力,美国)并逐渐后撤至脑膜中动脉主干(图1h),共计注射Onyx胶约3ml,栓塞过程顺利,无栓塞材料反流,术后即刻造影示左侧脑膜中动脉血流完全阻断(图1i,1j);更换微导管超选至右侧脑膜中动脉,造影示与眼底动脉存在吻合支(图1k),故未行进一步操作,MMAE结束｡MMAE术后即刻复查头部CT,示左侧血肿密度稍增高(图1l)｡随即行左侧CSDH钻孔引流术,患者取仰卧位,头偏向右侧,根据头部CT定位,于左侧额､颞部血肿处作长约4cm弧形皮瓣切口并牵开,行颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜后可见暗褐色陈旧性血液及血凝块溢出,置入引流管后采用虹吸式排水冲洗法,应用等渗温盐水反复冲洗血肿腔至引流液清澈,固定引流管后逐层缝合切口,手术结束｡2025年2月15日(术后第1天)复查头部CT示左侧血肿引流充分,占位效应明显缓解(图1m)｡患者右侧肢体无力症状好转,于2025年2月22日出院｡出院后常规口服阿托伐他汀20mg/次,1次/d｡2025年4月6日于高密市中医院神经外科门诊复查头部CT,示左侧CSDH复发(图1n),未行特殊处理｡2025年4月15日患者出现轻度头痛症状,再次于神经外科门诊复查头部CT,示左侧CSDH血肿体积较上次(2025年4月6日)略增大(图1o),给予口服阿托伐他汀(20mg/次,1次/d)联合醋酸泼尼松片(5mg/次,1次/d)治疗｡药物治疗2周后患者头痛症状减轻,停用醋酸泼尼松片,期间未复查头部CT｡2025年9月8日神经外科门诊行头部CT随访,示左侧CSDH完全吸收(图1p)｡

讨论

CSDH好发于60岁以上老年人群,随着人口老龄化进展,其发病率逐渐升高[3]｡CSDH的发病机制尚未完全明确,颅脑损伤为重要原因之一,炎症反应､新生异常血管及纤溶亢进等病理生理过程在CSDH发展中发挥关键作用[4]｡随着对CSDH病理机制认识的不断深化,药物治疗已成为CSDH治疗体系的重要部分,目前药物治疗方案主要以阿托伐他汀､糖皮质激素等为主[4]｡阿托伐他汀可上调内皮祖细胞CXC趋化因子受体4/基质细胞衍生因子1信号通路促进新生血管生成,抑制核因子κB核转录,降低白细胞介素6､肿瘤坏死因子α等促炎因子表达[5]｡一项研究纳入196例行药物治疗的CSDH患者随机分为阿托伐他汀组(98例;20mg/次,1次/d)和安慰剂组(98例),两组均治疗8周,结果显示,与安慰剂组相比,阿托伐他汀组患者血肿体积缩小更多[(-12.9±10.2)ml比(-4.1±7.5)ml,P<0.05],神经功能改善(Markwalder分级较基线下降≥1级或降至0级)率更高[45.9%(45/98)比28.6%(28/98),P<0.05],治疗期间因血肿体积增大和(或)临床症状恶化接受手术治疗率更低[11.2%(11/98)比23.5%(23/98),P<0.05][6]｡糖皮质激素可抑制CSDH病理进程中炎性细胞浸润和促炎因子释放,从而发挥治疗作用｡Wang等[7]将60例行药物治疗的CSDH患者随机分为单药组(30例;阿托伐他汀20mg/次,1次/d,共5周)和联合用药组(30例;阿托伐他汀20mg/次,1次/d,共5周;地塞米松第1､2周2.25mg/次,1次/d,第3､4周0.75mg/次,2次/d,第5周0.75mg/次,1次/d),结果显示,治疗5周后联合用药组较单药组血肿体积缩小更多,其差值为18.37ml(95% CI:8.17~28.57,P= 0.0005);联合用药组与单药组患者血肿体积缩小的差异从药物治疗第2周(两组血肿体积缩小的差值为14.51ml;95% CI:4.31~24.71,P=0.0056)开始出现并持续至入组后第12周(两组血肿体积缩小的差值为17.50ml;95% CI:7.30~27.70, P=0.0009);联合用药组治疗第5周神经功能完全恢复(Markwalder分级量表-格拉斯哥昏迷量表分级0级)患者比例高于单药组[83.33%(25/30)比32.14%(9/28),P<0.01];与单药组相比,联合用药组治疗第5周外周血T细胞水平更低,调节性T细胞与内皮祖细胞水平均更高(均P<0.05),表明阿托伐他汀联合地塞米松治疗或可抑制CSDH患者的炎症反应,调节免疫功能并促进血管内皮修复,进而加速血肿吸收｡

钻孔引流术是存在明显占位效应CSDH患者的首选治疗方式,但其术后复发率达5%~30%[8]｡CSDH复发的危险因素包括性别(女性)､吸烟史､无外伤史､凝血功能异常(如纤维蛋白降解产物水平升高､凝血酶时间延长､活化部分凝血活酶时间缩短)､术后颅内积气量多､血肿腔内有分隔等[8]｡CSDH形成及复发机制复杂,血肿包膜新生血管破裂出血是导致血肿形成和复发的关键因素,脑膜中动脉为CSDH血肿包膜的主要供血动脉[9]｡一项非随机对照前瞻性研究纳入541例CSDH患者,其中MMAE组72例(MMAE联合血肿清除术患者45例,单纯MMAE患者27例),传统治疗组469例(观察随访患者67例,血肿清除术402例),结果显示,入组后6个月传统治疗组复发率为27.5%(129/469),MMAE联合血肿清除术患者复发率为2.2%(1/45),入组后6个月MMAE组再手术率低于传统治疗组[1.4%(1/72)比18.8%(88/469),P<0.05][10]｡Shotar等[11]的回顾性研究纳入263例具有手术干预指征且存在至少1项复发危险因素(包括双侧CSDH､血肿呈分隔状､高龄､长期服用抗血小板聚集或抗凝药物､合并凝血功能异常等)的症状性CSDH患者,分为MMAE联合钻孔引流术组(89例)和单纯钻孔引流术组(174例),术后3个月随访结果显示,与单纯钻孔引流术组相比,MMAE联合钻孔引流术组患者复发及再手术风险降低(OR=0.28,95% CI:0.07~0.86,P=0.02)｡

MMAE的栓塞材料主要包括固体颗粒材料(聚乙烯醇颗粒)､液体栓塞材料[α-氰基丙烯酸正丁酯(α-butyl cyanoacrylate, NBCA)､Onyx胶]和弹簧圈[12]｡固体颗粒材料易形成团块导致近端血管闭塞,且溶解后可能造成栓塞血管延迟再通,增加血肿复发风险;弹簧圈可作为存在眼动脉危险吻合支患者脑膜中动脉主干栓塞的首选材料[12];液体栓塞材料易实现靶血管远端渗透并实时监测渗透情况且不可降解,有利于减少栓塞血管延迟再通导致的CSDH复发,是目前MMAE治疗的常用材料[12]｡一项荟萃分析纳入了31项研究共1134例行MMAE的CSDH患者,根据栓塞材料分为聚乙烯醇颗粒(或联合弹簧圈)组(786例)､NBCA(或联合弹簧圈)组(167例)和Onyx胶组(181例),结果显示,三组患者MMAE后CSDH复发率[分别为5.5%(95%CI:3.3%~7.7%)､4.5%(95%CI: 1.4%~7.6%)､6.5%(95% CI:2.8% ~ 10.3%),P=0.71]､再手术率[分别为5.0% (95% CI:3.1%~6.8%)､4.0%(95% CI:1.1%~6.9%)､6.9%(95% CI:1.8% ~ 11.9%),P=0.89]及围手术期并发症发生率[分别为1.8%(95% CI:0.9%~2.8%)､3.6%(95% CI:0.8%~6.4%)､1.6%(95% CI:0~3.4%),P=0.48]差异均无统计学意义,表明栓塞材料类型可能并不影响MMAE治疗CSDH的复发率､再手术率及围手术期并发症发生率[12]｡

MMAE过程中应注意潜在的危险侧支吻合:(1)栓塞过程中脑膜和软脑膜循环间血管可能扩张,引起非目标血管栓塞,导致神经功能缺损[13];(2)部分患者脑膜中动脉存在岩支,其为第Ⅶ颅神经供血动脉,栓塞后可造成第Ⅶ颅神经损伤,栓塞过程中需确保微导管尖端超过岩支,并避免栓塞材料回流[13];(3)MMAE过程中需注意避开可能与眼动脉形成吻合的眼动脉侧支,颈外动脉造影见脉络膜染色时应高度警惕,避免误栓眼动脉[13];栓塞术后即刻行同侧颈外动脉造影评估脑膜中动脉闭塞情况,行同侧颈内动脉造影以确认眼动脉视网膜中央动脉血流是否通畅[14];即使血管造影上未见岩支,未减影侧位平片上微导管尖端也应超过岩颞骨[15-16],以防止栓塞岩支等分支引起神经功能障碍｡

综上所述,复发性CSDH行MMAE联合钻孔引流术及药物治疗或可有效促进血肿吸收,改善患者预后,但治疗过程中需严格把握手术适应证,规范手术操作,合理使用激素药物并加强术后管理及随访[17]｡本研究结果尚需大型临床研究证实｡