深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策
近期，复旦大学附属中山医院葛均波院士、宿燕岗教授、陈学颖教授团队在JAMA Cardiology发表了题为“Long-Term Clinical Outcomes of Left Bundle Branch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure”(HeartSync-LBBP)的研究，首次用高质量的多中心、随机、对照实验证实：在心力衰竭伴射血分数降低(HFrEF)合并左束支传导阻滞(LBBB)患者中，左束支起搏(LBBP)相比传统双室起搏(BiVP)具有显著长期获益。
BiVP一直是HFrEF合并LBBB患者心脏再同步化治疗(CRT)的指南推荐标准疗法。尽管多项研究已证实BiVP可降低死亡率和心力衰竭住院(HFH)风险，合并LBBB和QRS波更宽的患者获益最大。然而，BiVP也存在局限性，包括电学再同步不完全，以及治疗效果受QRS形态、时限和静脉解剖结构的影响。近年来，LBBP因能够直接激活心脏传导系统，实现更生理的心室同步而备受关注，但其长期临床结局尚缺高质量随机证据。
HeartSync-LBBP是一项多中心、前瞻性、随机临床试验，由复旦大学附属中山医院牵头，联合上海市胸科医院、上海长征医院、上海长海医院、上海市第六人民医院及仁济医院等六家中心完成。研究纳入200例左心室射血分数(LVEF)≤35%、NYHA II-IV级、并伴有完全性LBBB的HFrEF患者。患者在知情同意后按1:1随机分配接受LBBP或BiVP，并随访中位36个月。
图A. 研究队列的CONSORT纳入与分配流程图
LBBP成功定义基于前期研究及专家共识，如果单极起搏QRS形态表现为右束支传导阻滞(RBBB)图形，并满足以下任一标准，则认为LBBP成功：(1) 在阈值测试期间，从非选择性LBBP转变为选择性LBBP，同时左心室达峰时间(LVAT)保持恒定；和/或 (2) 从非选择性LBBP转变为左心室间隔部起搏(LVSP)，同时LVAT延长超过10毫秒。对于无法通过上述标准确认LBB夺获的患者，采用其他研究中提到的方法来辅助判断LBBP是否成功。LBB夺获阈值≤1.5 V/0.5 ms被认为是可接受的。当无法实现LBB夺获时，允许交叉至对侧组。房室延迟被调整为获得最窄的起搏QRS波。BiVP按照标准方式进行。
本研究主要终点是全因死亡和HFH的复合终点。HFH定义为任何因心力衰竭体征或症状需要静脉使用利尿剂的紧急就诊或住院。次要终点包括全因死亡率、HFH以及超声心动图应答/超级应答。所有终点均由独立委员会评定。
在中位随访3年期间，LBBP组全因死亡或HFH复合终点发生率为8.0%，显著低于BiVP组28.0% (HR 0.26；95% CI 0.12-0.56；P<0.001)，主要终点的治疗效应在大多数预设的亚组中保持一致。其中HFH风险显著下降(7.0% vs 28.0%；HR 0.23；95% CI 0.10-0.52；P<0.001)；全因死亡率差异无统计学意义(2.0% vs 5.0%；HR 0.40；95% CI 0.08-2.04；P=0.25)。LBBP组LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)和收缩末期内径(LVESD)改善更显著，超反应率显著高于BiVP组(55% vs 36%；P<0.007)，NYHA心功能分级更优。植入成功率高达98%，起搏阈值低且稳定，未观察到重大并发症。
图B. 全因死亡及心力衰竭住院的Kaplan–Meier估计曲线
本研究作为首个比较LBBP与BiVP在LVEF≤35%且合并LBBB的HFrEF患者中长期临床结局的前瞻性、多中心、随机临床研究。以高质量的同行评议证据首次证实：在严格的电生理标准与成熟的植入技术保障下，LBBP的长期临床结局显著优于BiVP。明确证明对于全因死亡和HFH的复合终点，LBBP具有显著优势，且这一优势主要HFH风险的降低所驱动。揭示了LBBP临床优势的核心机制：与BiVP相比，LBBP可实现更生理化的心室激动，显著改善心室电同步性和重塑，增加超反应率，解释了为何LBBP能有效降低心力衰竭相关事件、改善患者长期临床结局。
这一发现不仅为临床医生针对HFrEF合并LBBB患者制定更优的起搏治疗策略提供了新的高质量循证证据，也为未来LBBP在更广泛人群中的精准应用奠定了坚实的科学基础，推动生理性起搏在心力衰竭治疗领域的进一步发展。
JAMA Cardiology杂志同期也刊发的述评，题为“Opposing Results From 2 Trials Comparing Conduction System Pacing and Biventricular Pacing”，针对巴西PhysioSync-HF试验得出“传导系统起搏劣于双室起搏”的相反结论，深度剖析了导致两项顶级研究结果分歧的深层原因，并高度肯定了HeartSync-LBBP研究在起搏靶点精准度、电生理夺获标准及术者经验上的极高严谨性，进一步强调了这项研究的临床意义和现实价值。
分歧核心主要源于四点：一是术者经验差异，HeartSync-LBBP术者均有超285例CSP植入经验，而PhysioSync-HF约45%术者CSP经验不足40例，影响手术成功率及疗效；二是起搏概念差异，前者聚焦“纯粹LBBP”，后者采用宽泛CSP概念，技术异质性可能在较大程度上稀释了真实疗效；三是随访时长差异，前者3年随访充分体现长期获益，后者仅随访1年可能低估临床价值；四是患者群体差异，HeartSync-LBBP入组82.5%的NICM患者且90%为真性LBBB，对精准起搏反应更佳，PhysioSync-HF人群更异质化，且种族性别构成不同可能对结论产生影响。
该研究由复旦大学附属中山医院葛均波院士、宿燕岗教授担任共同通讯作者，陈学颖教授、刘曦医生、上海市胸科医院李若谷教授为共同第一作者。陈学颖教授团队长期专注心力衰竭及心脏起搏研究，其成果在国际心血管领域具有重要影响力，研究获得国家自然科学基金等项目资助。
原文链接：
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2845803